Chirurginis antro tipo cukrinio diabeto gydymas

Chirurginis antro tipo cukrinio diabeto gydymas: EKONOMINIS ĮVERTINIMAS

Lietuvoje kaip ir visame pasaulyje plinta nutukimo ir antro tipo cukrinio diabeto (2 tipo CD) epidemija [1, 2]. Vakarietiškas gyvenimo būdas, sumažėjęs fizinis aktyvumas, riebus ir kaloringas maistas, nuolatinis stresas užprogramuoja metabolinio sindromo, kurio pagrindinės sudedamosios dalys yra nutukimas ir 2 tipo CD, atsiradimą [1]. Liga dažnai diagnozuojama pavėluotai, jau atsiradus diabeto komplikacijoms, kuomet prevencinės priemonės – gyvenimo būdo korekcija, svorio kontroliavimas, fizinio aktyvumo didinimas, taip pat ir konservatyvus gydymas – jau nėra pakankamai efektyvios [2, 3]. Taigi kyla klausimas kaip efektyviai gydyti pacientus sergančius 2 tipo CD kurio kontrolė yra nepakankama, kurie nenori pastoviai vartoti vaistų, kurie turi metabolinį sindromą ir yra nutukę? Atsakymas galėtų būti metabolinė chirurgija.

Temos mokslinis naujumas. Po insulino atradimo bariatrinė chirurgija yra vienas didžiausių atradimų diabeto gydyme. 1995 metais publikuota pirmoji pasaulyje apžvalginė studija demonstruojanti nuostabų chirurginio 2 tipo CD gydymo efektyvumą [4]. Pastaraisiais metais įvairūs autoriai patvirtino palankius bariatrinei chirurgijai rezultatus gydant nutukusius pacientus nuo 2 tipo CD [5, 6]. Taip pat buvo nagrinėtas chirurginio diabeto gydymo ekonominis aspektas bei nustatytas šio metodo pranašumas lyginant su konservatyviomis priemonėmis daugelyje vakarų šalių [7-9]. Nuo 2000m. JAV Nacionalinis Sveikatos Institutas rekomenduoja bariatrinę chirurgiją kaip gydymo priemonę suaugusiems sergantiems 2 tipo CD ir turintiems KMI>35 kg/m2 [10]. JAV šiuo metu stebima kitokio pobūdžio problema – trūksta bariatrinių chirurgų, kadangi šių operacijų poreikis yra milžiniškas [13, 14].

Lietuvoje publikuota vos keletas studijų analizavusių diabeto gydymo kaštus [11, 12]. Tiesioginės ir netiesioginės 2 tipo CD išlaidos bei ankstyvos diabeto diagnostikos ekonominis efektyvumas buvo vertinti prof. A. Norkaus ir jo kolegų 2005 metais publikuotoje studijoje [11]. Šitos studijos parengtos rekomendacijos buvo įtrauktos į Lietuvos 2009-2011 metų cukrinio diabeto kontrolės programą, kur ypatingas dėmesys skiriamas cukrinio diabeto ankstyvai diagnostikai ir prevencijai [13]. Lietuvoje bariatrinė chirurgija pradėta taikyti visai neseniai ir šių operacijų poreikis yra pakankamai didelis [14]. Pažymėtina, kad Valstybinė ligonių kasa kompensuoja tik nedidelę šios procedūros kainos dalį. Iki šiol Lietuvoje nebuvo analizuotas nei klinikinis, nei ekonominis populiariausios pasaulyje bariatrinės operacijos – skrandžio apylankos – efektyvumas gydant nutukusius 2 tipo CD sergančius pacientus.

Teorinė ir praktinė darbo reikšmė. Išlaidos cukrinio diabeto bei jo sukeltų komplikacijų kontrolei ir gydymui yra didžiausios palyginus su išlaidomis kitoms lėtinėms ligoms bei nuolat auga [15]. Reikalingi tyrimai padėsiantys įvertinti naujų diabeto gydymo būdų efekyvumą. Bariatrinė chirurgija pripažinta kaip ekonomiškai efektyvus 2 tipo CD gydymo metodas išsivysčiusiose vakarų šalyse [16, 17]. Viena pagrindinių kliūčių neleidžiančių bariatrinei chirurgijai tapti plačiai naudojamai Lietuvoje yra tai, kad ji paprasčiausiai laikoma esanti per brangi dabartiniam sveikatos sistemos biudžetui. Nepaisant to, kad ji yra brangi, svarbu įvertinti tai, kad didžioji išlaidų dalis tenka pirmiesiems metams po operacijos; tuo tarpu teigiamas efektas tęsiasi visą gyvenimą. Atsižvelgiant į aukštą bariatrinės chirurgijos kainą ir potencialią naudą, jos ekonominio efektyvumo įvertinimas yra svarbus priimant ilgalaikius sprendimus dėl šio metodo taikymo Lietuvoje gydant nutukimą ir 2 tipo CD. Kyla klausimas, ar Lietuvoje, esant nepalyginamai mažesniam sveikatos apsaugos biudžetui bariatrinė chirurgija galėtų būti ekonomiškai efektyvi diabeto gydymo priemonė?
Pastaraisiais metais atliktų klinikinių studijų rezultatai yra labai daug žadantys bariatrinei chirurgijai, tačiau labai priklauso nuo atliekamų tyrimų kokybės. Deja, bariatrinės chirurgijos studijos dažnai pasižymi neadekvačia pacientų retencija ir trumpu sekimo periodu [5]. Priimtas bariatrinių pacientų retencijos standartas ir publikuotose studijose, ir klinikoje yra 50%, kas yra žymiai žemiau nei kitų sričių medicinos studijų normos [16]. Šita žema retencija yra labai problematiška, kadangi ji nulemia didelę tyrimų duomenų paklaidą. Pacientų, sekamų po operacijos, skaičiaus mažėjimas tikėtinai yra susijęs su pasitenkinimu chirurgija ir jos rezultatais. Taigi bariatrinės chirurgijos studijų rezultatai galimai pervertina diabeto remisiją ir pagerėjimą, bei nepakankamai įvertina jos kaštus. Kartu su žema retencija pažymėtinas ir trumpas stebėjimo periodas, kuris daugumoje studijų yra mažesnis nei du metai [5]. Reikia pastebėti, kad bariatrinė chirurgija gali sukelti ir visą gyvenimą trunkančius pašalinius efektus: mitybos nepakankamumas, dempingo sindromas, tulžinė akmenligė ir kitos retesnės komplikacijos [18, 19].

Ilgalaikio stebėjimo bariatrinės chirurgijos studijų poreikis yra gerai žinomas. Šiuo metu ilgalaikio stebėjimo studijų duomenys yra surinkti tik iš Švedų Nutukimo Studijos ir keleto mažų studijų [20].

Bariatrinės chirurgijos kaip standartinio gydymo metodo taikymas simbolizuoja esminį mūsų mąstymo pasikeitimą. Bariatrinė chirurgija yra pakankamai agresyvus ir sudėtingas diabeto gydymo metodas. Visuomenės sveikatos ir terapiniai sektoriai nenoriai pripažįsta chirurgiją kaip diabeto gydymo priemonę [16]. Lietuvos nacionalinė sveikatos programa taip pat orientuota į diabeto profilaktiką, elgesio ir gyvenimo būdo korekcijas, ankstyvą diagnostiką bei medikamentinį gydymą [13]. Tačiau pastarosios priemonės skirtos tik prevencijai arba ligos kontrolei. Tuo tarpu bariatrinė chirurgija pajėgi iš esmės išgydyti 2 tipo CD [5]. Bariatrinė chirurgija yra svarbus diabeto gydymo metodas. Tačiau yra reikalingi ilgo pooperacinio stebėjimo tyrimai su gera pacientų retencija tam, kad pašalinti visas abejones dėl jos klinikinio ir ekonominio efektyvumo. Platus bariatrinės chirurgijos taikymas gali būti apsunkintas dėl jos kainos, riboto patyrusių bariatrinių chirurgų skaičiaus ir neapibrėžto visuomenės sveikatos sektoriaus palaikymo. Kad ir kaip perspektyviai atrodytų, bariatrinė chirurgija vargu ar taps rutininiu diabeto gydymo metodu ateities kartoms. Taigi net šio efektyvaus gydymo akivaizdoje galima teigti, kad tik bendra mokslinė ir praktinė visų padalinių – elgesio ir gyvenimo būdo korekcijos, terapijos ir chirurgijos – sąveika būtina kovoje su dviguba diabeto ir nutukimo epidemija.
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI Tikslas – įvertinti antro tipo cukrinio diabeto chirurginio gydymo klinikinį ir ekonominį efektyvumą.

Uždaviniai :
1. Ištirti visus ligonius operuotus dėl nutukimo ir 2 tipo CD LSMUL KK Chirurgijos klinikoje 2005-2010 metais.
2. Palyginti šių ligonių klinikinę būseną ir gyvenimo kokybę prieš ir praėjus daugiau kaip 1 metams po operacijos.
3. Palyginti 2 tipo CD gydymo išlaidas operuojant ir neoperuojant bei įvertinti skrandžio apylankos operacijos ekonominį efektyvumą.
1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1. Antro tipo cukrinis diabetas: terapinė problema 1.1.1. 2 tipo CD patogenezė
Cukrinis diabetas yra lėtinė endokrininė medžiagų apykaitos liga. Žmogaus organizme ją sukelia insulino sintezės, sekrecijos ir periferinio veikimo sutrikimas. Dėl to sutrinka angliavandenių, baltymų ir riebalų apykaita, pažeidžiami įvairūs organai ir audiniai. Antro tipo cukrinio diabeto (2 tipo CD) patogenezės principas yra neadekvatus beta ląstelių atsakas į padidėjusį rezistentiškumą insulinui, paprastai atsiradęs vyresniame amžiuje, sumažėjus fiziniam aktyvumui ir didėjant svoriui [21]. Tik diagnozavus diabetas gydomas dieta ir gyvenimo būdo korekcija, tačiau ligai progresuojant gali tapti reikalingas medikamentinis gydymas ir insulinas. Ilgainiui 2 tipo CD gali sukelti kraujagyslių pažeidimą bei kardiovaskulines ligas, inkstų nepakankamumą, aklumą, trofines opas ir kitas komplikacijas [22].
2006 PSO Diabeto kriterijai

Gliukozė praėjus 2 valandoms po valgio (mmol/l)

Gliukozės
kiekis nevalgius (mmol/l)

Norma

<7.8 <6.1 Sutrikusi glikemija nevalgius Sutrikusi gliukozės tolerancija <7.8 >7.8

> 6.1 ir <7.0 <7.0 Cukrinis diabetas >11.1

>7.0

Diabeto kontrolei įvertinti dažniausiai naudojami trys kriterijai:

glikemija nevalgius 4,4-6,6 mmol/l; glikemija 2 val. po valgio < 8,9 mmol/l; glikuotas hemoglobinas (HbA1c) < 7 proc. 1.1.2. Istorija Nors diabetas kaip nozologinis vienetas buvo išskirtas dar antikos laikais ir įvairūs gydymo būdai taikyti nuo viduramžių, jo patogenezė buvo išaiškinta tik pradėjus eksperimentus su gyvūnais nuo 1900 metų [23]. 1921 metais Frederick Grant Banting, Charles Herbert Best ir bendradarbiai (ypač chemikas Collip) išskyrė hormoną insuliną iš jaučio kasos Toronto Universitete. Atsirado efektyvus gydymo būdas - insulino injekcijos ir pirmas pacientas išgydytas 1922 metais. Minėta tyrėjų komanda 1923 metais tapo Nobelio Fiziologijos ir Medicinos premijos laureatais. Banting ir Best patentą padarė laisvai prieinamą visiems ir dėl to insulinas greitai ir plačiai išplito pasaulyje. Lapkričio 14d. vadinama Pasauline diabeto diena pagal FG Banting gimimo datą [23]. Kriterijus, kuriais remiantis galima nustatyti pirmo ir antro tipo CD, pirmą kartą aiškiai suformulavo Harold Percival (Harry) Himsworth 1936 metais [24]. Kiti svarbiausi atradimai diabetologijoje [23]: Pirmųjų sulfonamidų atradimas 1942m. Antro tipo CD gydymo biguanidais pradžia vėlyvaisiais 1950m. Phenforminas pasižymėjo pavojingu pašaliniu veikimu. Metforminas pagamintas Prancūzijoje 1979m., tačiau JAV leista prekiauti tik 1994 metais. 1958m. - insulino amino rūgščių sekos atradimas (Frederick Sanger) -apdovanotas Nobelio premija. • 1960m. - Rosalyn Yalow aprašytas ir 1977m. Nobelio premija įvertintas radioimuninis insulino tyrimo metodas [25]. 1969m. erdvinės insulino struktūros nustatymas (Dorothy Mary Hodgkin -apdovanota Nobelio premija 1964m. už proteinų kristalografijos išradimą). 1988m. Gerald Reaven identifikavo simptomų rinkinį vadinamą metaboliniu sindromu. Pirmojo thiazolidindijono kaip efektyvaus insulino jautriklio atradimas 1990-iais metais. 1980m. JAV biotechnologijų kompanija Genentech pagamino žmogaus insuliną. Jis pagamintas pasitelkus bakterijas turinčias geną žmogiškojo insulino sintezei. Tai leido gaminti insuliną dideliais kiekiais. 1995 metais publikuota pirmoji apžvalginė studija patvirtinusi bariatrinių operacijų efektyvumą gydant 2 tipo CD [4]. 1.2. Nutukimas ir metabolinis sindromas: ryšys su 2 tipo CD 1.2.1. Nutukimas Nutukimas yra nustatomas jeigu KMI > 30 kg/m2 ir klasifikuojamas į I laipsnio nutukimą
(KMI 30-34.9 kg/m2); II (KMI 35-39.9 kg/m2); ir III (KMI>40 kg/m2). Patologinis
nutukimas pagal JAV Nacionalinį Sveikatos Institutą nustatomas jeigu KMI siekia 40 kg/m2 arba KMI > 35 kg/m2 esant gretutiniams susirgimams [26].
Nutukimas yra vienas svarbiausių rizikos faktorių 2 tipo CD atsirasti. Pasauliniu mastu 2 tipo CD sergamumo didėjimas yra neatsiejamas nuo nutukimo paplitimo — socialinių sąlygų pasikeitimas link mažesnio energijos išeikvojimo ir didesnio energijos gavimo [22]. 2 tipo CD paplitimas pasaulyje ženkliai padidėjo per pastarąjį dešimtmetį [27-29]. Šitie duomenys koreliuoja su nutukimo paplitimu [30-32]. Svarbiausias 2 tipo CD rizikos veiksnys yra nutukimas ir 90% visų sergančiųjų 2 tipo CD turi viršsvorį arba yra nutukę [33, 34]. Yra nustatyta, kad 2 tipo CD rizika padidėja vidutiniškai 50% esant KMI > 30 kg/m2 ir daugiau nei 90% esant KMI > 40 kg/m2 [35]. Taip pat ankstesnės studijos nustatė, kad palyginus moterų grupes turinčias KMI mažiau nei 23 kg/m2 ir turinčias daugiau nei 35 kg/m2 2 tipo CD rizika padidėja 40 kartų [36, 37]. Teoriškai visi asmenys su didelio laipsnio nutukimu turi sutrikusią gliukozės toleranciją; 36% iš jų susirgs 2 tipo CD per ateinančius 10 metų [38]. Netgi priešklinikinėje stadijoje plazmos gliukozės koncentracija statistiškai reikšmingai koreliuoja su KMI [39]. Tarp nutukusiųjų apie 55% serga 2 tipo CD [40]. Taip pat pažymėtina, kad esant nutukimui gliukozės koncentracija kraujyje tampa sunkiai koreguojama [41-43]. Manoma, kad JAV padididėjęs nutukusių vaikų skaičius pastaraisiais dešimtmečiais yra susijęs su augančiu 2 tipo CD paplitimu jaunimo tarpe [44]. Mechanizmas nulemiantis individualią ir skirtingą nutukimo predispoziciją iki šiol dar tiksliai nenustatytas [45]. Pagrindinis nutukimo gydymo metodas yra dieta ir fizinis aktyvumas [46]. Įvairios dietos gali padėti sumažinti svorį trumpam periodui [47]. Tačiau išlaikyti sumažėjusį svorį dažniausiai sudėtinga ir reikalauja gyvenimo būdo pasikeitimo, t. y. fizinio aktyvumo ir dietos visą gyvenimą [48, 49]. Ilgalaikis svorio sumažėjimas taikant gyvenimo būdo pakeitimą turi pakankamai mažą, 2-20%, sėkmės procentą [3]. Šiuo metu ilgalaikiam vartojimui yra rekomenduojamas vienintelis medikamentas orlistat (Xenixal), tačiau jo efektas yra nedidelis ir nuo vienerių iki ketverių metų periode sąlygoja vidutiniškai 2.9 kg svorio sumažėjimą bei turi eilę pašalinių poveikių [50]. Efektyviausias nutukimo gydymo metodas yra bariatrinė chirurgija. Didelio laipsnio nutukimo chirurginis gydymas lyginant su konservatyviais ir gyvenimo būdo pakeitimo metodais lemia ilgalaikį 15 – 25% antsvorio netekimą ir bendrą mirtingumo sumažėjimą iki 30% [6]. Bariatrinė chirurgija yra kliniškai ir ekonomiškai efektyvus vidutinio ir didelio laipsnio nutukimo gydymo metodas palyginus su konservatyviais metodais [51, 52]. Taip pat yra įrodyta, kad glikemija sunkiau kontroliuojama tuomet, kai sergant CD nustatoma ne tik ryški hiperglikemija, bet ir nutukimas [18, 53, 54]. Yra pažymėtina, kad patologiškai nutukusiems pacientams svorio mažėjimas yra susijęs su klinikinių ir laboratorinių 2 tipo CD rodiklių pagerėjimu [4, 51, 55,
56].
Lietuvoje 2002 metais antsvorio turėjo 392,7 tūkst. vyrų ir 342,1 tūkst. moterų. Nutukimu sirgo 308,1 tūkst. gyventojų: vyrų – 141,3 tūkst., o moterų – 168,4 tūkst. I laipsnio nutukimą turėjo apytiksliai 246 tūkst. gyventojų, II laipsnio – 41 tūkst. ir III laipsnio – 21,6 tūkst. gyventojų. Taigi Lietuvoje ypač pavojingu sveikatai didelio (II) ir labai didelio (III) laipsnio nutukimu serga apie 62,6 tūkst. žmonių [57].

1.2.2. Metabolinis sindromas
Terminas metabolinis sindromas pradėtas naudoti vėlyvais 1950m., tačiau plačiai paplito tik apie 1970m., kuomet buvo aprašytos įvairios šio sindromo rizikos veiksnių sąsajos su cukriniu diabetu. Metaboliniu sindromu, rezistentiškumo insulinui sindromu ir sindromu x šiuo metu apibūdinamas simptomų derinys, kuris yra susijęs su padidėjusia rizika susirgti 2 tipo CD ir kardiovaskulinėmis ligomis (IŠL ir insultu). Sergantiems MS būdinga padidėjęs arterinis kraujo spaudimas (AKS), hiperglikemija, hipertrigliceridemija ir sumažėjusi HDL koncentracija kraujyje. Egzistuoja keletas metabolinio sindromo apibrėžimų, iš kurių pagrindiniai yra paminėti žemiau.

Tarptautinės diabeto federacijos MS apibrėžimas. (International Diabetes Federation consensus worldwide definition of the metabolic syndrome 2006)

Centrinio tipo nutukimas (matuojant liemens apimtis).

• Jeigu KMI >30 kg/m2, liemens apimties matuoti netikslinga Ir bet kurie du iš žemiau išvardintų:
• Padidėjęs trigliceridų kiekis kraujyje: > 150 mg/dL (1.7 mmol/L), arba taikomas specifinis gydymas.
• Sumažėjęs HDL cholesterolis kraujyje: < 40 mg/dL (1.03 mmol/L) vyrams, < 50 mg/dL (1.29 mmol/L) moterims, arba taikomas specifinis gydymas. Padidėjęs kraujospūdis: sistolinis KS > 130 arba diastolinis KS >85 mm Hg, arba taikomas antihipertenzinis gydymas.
• Padidėjusi gliukozės koncentracija kraujyje >5.6 mmol/L, ar anksčiau diagnozuotas 2 tipo CD.

PSO metabolinio sindromo kriterijai (1999):
CD, sutrikusi gliukozės tolerancija, sutrikusi glikemija nevalgius arba rezistentiškumas
insulinui.
Ir bet kurie du iš:
. AKS > 140/90 mmHg
• Dislipidemija: trigliceridai (TG): > 1.695 mmol/L ir didelio tankio cholesterolis (HDL-C) < 0.9 mmol/L (vyrams), < 1.0 mmol/L (moterims) Centrinio tipo nutukimas: liemens apimtis - liemens:klubų santykis > 0.90 (vyrams); > 0.85 (moterims), ar KMI > 30 kg/m2
• Mikroalbuminurija: albuminas šlapime > 20 ug/min or albumino:kreatinino santykis > 30 mg/g

Metaboliniu sindromu serga apie 44% JAV gyventojų vyresnių nei 50 metų. Patofiziologija yra ne visai aiški. Dauguma pacientų yra vyresnio amžiaus, nutukę, propaguojantys pasyvų gyvenimo būdą bei turi tam tikrą rezistentiškumo insulinui laipsnį. Pagrindiniai rizikos faktoriai yra nutukimas, genetinė predispozicija, endokrininės ligos, amžius, pasyvus gyvenimo būdas [59, 60]. Retais atvejais ir nenutukę pacientai serga MS bei turi rezistentiškumą insulinui [58]. Yra nustatytas tiesioginis ryšis tarp metabolinio sindromo, amžiaus, sergamumo kardiovaskulinėmis ligomis bei 2 tipo CD [58]. Taip pat yra įrodyta, kad didžioji dauguma (~75%) sergančiųjų 2 tipo CD ar turinčių GTS turi metabolinį sindromą [59]. Apie 50% pacientų sergančių kardiovaskulinėmis ligomis turi MS. Taikant mitybos, gyvenimo būdo korekcijas bei fizinį aktyvumą MS galima išgydyti, tačiau tai pavyksta tik nedidelei pacientų daliai [60, 63].

1.3. Antro tipo CD paplitimas 1.3.1. 2 tipo CD paplitimas pasaulyje
2 tipo cukrinis diabetas sparčiai plinta pasaulyje, taip pat ir Lietuvoje. Daugelis išsivysčiusių ir besivystančių šalių susidūrė su šios ligos pandemija ir manoma, kad XXI amžiuje 2 tipo CD taps viena grėsmingiausių žmonijos ligų [22]. Per pastaruosius tris dešimtmečius viso pasaulio medicinos statistikoje matomas didėjantis sergančiųjų 2 tipo CD skaičius [64, 65].
Ryškūs žmonijos aplinkos, elgesio ir gyvenimo būdo pasikeitimai, globalizacija inicijavo nutukimo paplitimą ir CD sergamumo didėjimą. 2 tipo CD – civilizacijos liga, nes mūsų organizmas neįstengia priešintis pastoviam persivalgymui, mėgavimuisi riebiu, kaloringu maistu, vis mažėjančiam fiziniam aktyvumui, nutukimui ir nuolatiniam stresui. Baugina tai, kad pastarasis gyvenimo būdas tampa įprastas šiuolaikiniame pasaulyje bei užprogramuoja metabolinio sindromo atsiradimą ir 2 tipo CD išsivystymą [3, 66]. Atsirado naujas terminas „diabesity” (diabetes ir obesity) [60]. Rizikos faktoriai yra gerai žinomi: nutukimas, centrinio tipo perteklinių riebalų kaupimasis, fizinio aktyvumo stoka ir nesveika mityba. Tikslų sergančiųjų cukriniu diabetu skaičių nustatyti sudėtinga. Didelei daliai sergančiųjų 2 tipo CD diagnozuojamas tik tada, kuomet jau pasireiškia diabeto sąlygotos komplikacijos. Nustatant tikslų sergančiųjų 2 tipo CD skaičių populiacijoje pasitelkiami statistiniai prognozavimo metodai. 1985 metais pasaulyje cukriniu diabetu sirgo 30 milijonų žmonių, Šiandien nuo šios ligos kenčia apie 194 mln. žmonių. Prognozuojama, kad 2025 metais sirgs 333 mln. žmonių [61]. Manoma, jog 2 tipo CD sergančiųjų ypač padaugės besivystančiose šalyse – 170 proc. (nuo 84 mln. iki 228 mln.), palyginti su 42 proc. padidėjimu išsivysčiusiose šalyse (nuo 51 mln. iki 72 mln.). 2025 metais CD paplitimas bus didžiausias besivystančiose šalyse (75% visų sergančiųjų CD), dauguma sergančiųjų bus miesto gyventojai, sergančių moterų skaičius viršys sergančių vyrų skaičių. Taip pat pažymėtina, kad išsivysčiusiose šalyse 2 tipo CD dažniausiai diagnozuojamas vyresniems nei 65 metų amžiaus asmenims; besivystančiose šalyse CD suserga daugiausia 45-64 metų amžiaus žmonės [1, 29, 61-63]. 2 tipo CD paplitimas JAV 2008 metais buvo 8%, kas sudarė apie 23,6 milijonų žmonių [64]. Nustatyta, kad CD paplitimas JAV padidės nuo 5.6% 2005m. iki 10.4% 2030m. ir 12% 2050m., ir pasieks bendra sergamumą 48,3 milijonų 2050m. [65]. Įvairiose Europos šalyse CD serga nuo 3 iki 7,2 procentų visos šalies populiacijos [63]. Šiuo metu iš Europoje gyvenančių 850 milijonų žmonių apie 26 milijonai serga cukriniu diabetu, o 80-90 proc. iš jų serga 2 tipo CD [63, 66].

1.3.2. 2 tipo CD sergamumas Lietuvoje
Lietuvos sveikatos programoje teigiama, kad matematinės hipotezės būdu galima prognozuoti, kad sergančiųjų 2 tipo CD skaičius galėtų siekti 52 tūkst., nors iki 2010 metų užregistruota tik 31 tūkst. ligonių [67]. Kauno medicinos universiteto Endokrinologijos instituto duomenimis, 1998 metais Lietuvoje 35- 64 metų grupėje cukriniu diabetu sirgo 3,76 proc. vyrų ir 4,56 proc. moterų [68]. Remiantis H. King ir jos kolegų iš Pasaulinės sveikatos organizacijos 1998 metais atliktais prognostiniais apskaičiavimais, Lietuvoje 1995 m. cukrinio diabeto paplitimas buvo 4,2 proc., 2000 metais – 4,3 proc., o 2025 metais prognozuojama, kad šia liga sirgs 4,9 proc visos Lietuvos populiacijos [61]. Pagal Amos ir kitų apskaičiavimus 1995 metais cukriniu diabetu sirgo 94,9 tūkstančiai žmonių arba 2,54 proc. Lietuvos populiacijos [62]. Lietuvos sveikatos informacijos centro duomenimis 2008 metais Lietuvoje užregistruoti 79100 žmonės, sergantys II tipo cukriniu diabetu.

Sergančiųjų 2 tipo CD pacientų mirtingumo rodikliai Lietuvoje
Lietuvoje, kaip ir visame pasaulyje, sirgusiųjų 2 tipo CD mirtingumo rodikliai auga (išaugo beveik 2,5 karto, nuo 26 – 35 / 100 000 gyventojų 1994-1999 metais iki 45 – 62 / 100 000 gyventojų 2001-2006 metais). CD sirgę ir mirę asmenys 1994 metais Lietuvoje sudarė 2,1%, 2002 metais – 4,1%, o 2007 šis skaičius siekė 4,6% [74, 75]. 2 tipo CD sirgusiųjų grupėje pagrindinės mirties priežastys buvo širdies ir kraujagyslių ligos, insultas, vėžys. Lietuvoje gyvenimo trukmė tarp sergančių CD yra 4 metais trumpesnė [69], kitose vakarų šalyse nuo 5 iki 10 metų trumpesnė [70].

1.4. Ekonominiai 2 tipo CD aspektai 1.4.1. 2 tipo CD ekonominis vertinimas
2 tipo CD yra bene didžiausių išlaidų sveikatos priežiūrai reikalaujanti lėtinė liga vakarų šalyse atsiliepianti ir sergančiojo, ir valstybės biudžetui [15]. Išlaidų didėjimas sergantiesiems CD yra stulbinantis. Šis padidėjimas gali būti sąlygotas daugelio priežasčių. Išlaidų, skirtų sergantiems CD, įvairių metų tyrimų duomenys gali skirtis ne tik dėl skirtingų tyrimų metodikų. Per 20 metų visas išlaidas veikė infliacijos faktorius, nuolat didėjo cukrinio diabeto paplitimas, augo populiacija, tobulėjo bei brango medicininės technologijos ir medikamentai, suintensyvėjo ir tobulėjo sveikatos priežiūra teikiama ligoniams, sergantiems CD – daugiau diagnostinių testų, daugiau naudojamų savikontrolės priemonių [71]. CD paplitimas ir didelis naujų atvejų atsiradimas sąlygoja didėjančias išlaidas sveikatos priežiūrai. 2 tipo CD ir kardiovaskulinių komplikacijų gydymas jau dabar sudaro didelę sveikatos priežiūros išlaidų dalį vakarų šalyse [72]. Vyresniame amžiuje sergamumas 2 tipo CD dar labiau padidės ir įvertinus bendrą vakarų pasaulio populiacijos senėjimą, atneš milžiniškas gydymo išlaidas [65]. Išlaidų diabetui ir jo komplikacijoms analizė išplečia mūsų supratimą apie tikrąjį šios lėtinės ligos svarbą valstybei.
Mokslininkai pripažįsta, kad sveikatos priežiūros išlaidos sergantiesiems CD yra 2-4 kartus didesnės negu tų žmonių, kurie neserga šia liga [15, 72-75]. Ariza ir kitų apytikriais apskaičiavimais JAV 1 iš 5 sveikatos priežiūrai skirtų dolerių atiteko diabetikams, tuo tarpu kai 1 iš 10 dolerių išleista būklių susijusių su diabetu gydymui [72]. Išlaidos sergantiesiems CD bei jo komplikacijoms gydyti įvairiose pasaulio šalyse sudaro nuo 3 iki 12 proc. bendrųjų šalies sveikatos priežiūros išlaidų.
Visas išlaidas sergantiesiems 2 tipo CD galima suskirstyti į tiesiogines ir netiesiogines. Tiesioginėms išlaidoms priskiriamos finansinės asmens, jo artimųjų arba valstybės išlaidos, tiesiogiai susijusios su liga (pvz. priemonės CD gydymui, ambulatorinis ir stacionarinis gydymas, medikamentai, CD sukeltų komplikacijų gydymas ir t.t.). Netiesioginėms išlaidoms priskiriamos prarastos asmens ir valstybės pajamos dėl žmogaus laikino ar pastovaus nedarbingumo, ankstyvo išėjimo į pensiją ar ankstyvos mirties. Nors iki šiol nėra sukurta modelio, kuriuo būtų galima tiksliai įvertinti išlaidas skirtas ligoniams sergantiems cukriniu diabetu, galima teigti, kad įvertinus netiesiogines išlaidas, daugeliu atvejų jos yra didesnės negu tiesioginės išlaidos [71]. 1997 m. JAV atliktų tyrimų duomenimis, tiesioginės išlaidos sergantiesiems CD bei jo komplikacijomis 1997 metais sudarė 44 miliardus JAV dolerių, tačiau prie šios sumos dar reikia pridėti 54 miliardus JAV dolerių netiesioginių išlaidų [76].

1.4.2. Tiesioginės išlaidos 2 tipo CD
1.4.2.1. Tiesioginės išlaidos diabeto gydymui
Tiesioginės išlaidos diabetui vakarų šalyse ištirtos plačiausiai [72]. Vis dėlto galutinė kaina išlieka neaiški, kadangi yra sunku įvertinti realias išlaidas ir jų ekonominę svarbą: nediagnozuotas diabetas, moksliniai tyrimai ir speciali pramonė, produktyvumo sumažėjimas, išlaidos draudimui ir ligos gydymo programoms, ir kt. JAV diabeto asociacijos duomenimis bendros išlaidos stacionariniam ir ambulatoriniam CD gydymui sudarė 174 miliardus dolerių [77]. Tiesiogines išlaidas sudarė 27 miliardai dolerių skirtų gydymui, 58 miliardai su diabetu susijusių lėtinių komplikacijų gydymui, ir 31 miliardas papildomų medicininių išlaidų. Didžiojoje Britanijoje CD ir jo komplikacijoms gydyti 1995 m. buvo išleista net 547 mln. svarų, iš jų 64 proc. sudarė išlaidos stacionariniam gydymui [78]. Stacionarinio gydymo išlaidos atiteko retinopatijos, inkstų ligų, neuropatijos, širdies ir kraujagyslių ligų komplikacijų, kurių atsiranda ligai progresuojant, gydymui. Europoje atliktas 2 tipo CD kainos nustatymo (Costs of Diabetes in Europe – Type 2 (CODE-2)) tyrimas rodo, kad tiesioginės išlaidos pacientams sergantiems 2 tipo CD sudarė 29 miliardus eurų [79]. Pastarosios studijos duomenimis daugiausiai lėšų skirta stacionariniam gydymui -30-65 proc. bendrųjų CD gydymo išlaidų; o per virškinimo traktą pasisavinamiems glikemiją mažinantiems vaistams išleista tik 2-7 proc. [79].

1.4.2.2. Tiesioginės išlaidos diabeto sukeltų komplikacijų gydymui
Sergantiesiems 2 tipo CD širdies ir kraujagyslių ligos diagnozuojamos 2-4 kartus dažniau nei CD nesergantiems asmenims [80]. Be kita ko 2 tipo CD dažnai diagnozuojamas pavėluotai, jau atsiradus kardiovaskulinėms komplikacijoms [88]. Padidėjusi širdies ir kraujagyslių ligų išsivystymo rizika susijusi su pilvinio tipo nutukimu, rezistencija insulinui, hiperinsulinemija, kartu nustatoma arterinė hipertenzija, dislipidemija, padidėjusi trombozės rizika [81, 82]. Nuo širdies ir kraujagyslių ligų miršta 60-75 proc. sergančių 2 tipo CD. 2 tipo CD sergančių vyrų mirštamumas nuo išeminės širdies ligos (IŠL) 2-4 kartus didesnis nei nesergančių, moterų grupėje šis skirtumas dar reikšmingesnis. Sergančiųjų 2 tipo CD rizika mirti nuo cerebrovaskulinių ligų padidėja 2-4 kartus palyginti su sveikaisiais, tai antra dažniausia sergančiųjų 2 tipo CD mirties priežastis po IŠL [83]. Periferinių kraujagyslių ligos diagnozuojamos 8-16 proc. atvejų CD diagnozės nustatymo metu ir iki 40 proc. atvejų ilgėjant CD trukmei [82]. Pažymėtina, kad didžioji kardiovaskulinių komplikacijų gydymo išlaidų dalis tenka stacionariniam gydymui [84]. Kadangi 2 tipo CD daugėja jaunų žmonių grupėje, natūralu, jog didės sergamumas ir mirštamumas nuo kardiovaskulinių ligų, kartu mažės gyvenimo trukmė, blogės sergančiųjų gyvenimo kokybė. Palyginus su nesergančiais diabetu, sergantieji su kardiovaskulinėmis ligomis susiduria būdami jaunesni ir ligos eiga yra sudėtingesnė [85-87]. Taip pat manoma, kad senėjant bendrai populiacijai kardiovaskulinių komplikacijų ir tuo pačiu išlaidų padidės neproporcingai labiau nei bendras sergamumas 2
tipo CD [96, 97].
Nustatyta, kad 2 tipo CD sukeltų kardiovaskulinių komplikacijų gydymas sudaro didžiąją dalį su diabetų susijusių išlaidų bei jos yra pagrindinės mirties ir neįgalumo priežastys [79, 85, 98, 99]. Atsiradus mažųjų ir didžiųjų kraujagyslių komplikacijų, išlaidos gydymui padidėja tris kartus [79]. JAV makrovaskulinių diabeto komplikacijų gydymas kainuoja 5,119 JAV dolerių brangiau nei sergantiems CD be makrovskulinių komplikacijų [88]. 2000 metų tyrimo duomenimis diabeto makrovaskulinių komplikacijų gydymo išlaidos sudaro 52% bendros kainos ir anksčiau pareikalauja investicijų nei mikrovaskulinės komplikacijos [89]. Todėl daugelyje Europos ir JAV širdies ir kraujagyslių ligų prevencijos klinikinės praktikos nuorodose rekomenduojamas kompleksinis sergančiųjų 2 tipo CD gydymas [90].

1.4.3. Netiesioginės išlaidos 2 tipo CD
Daugelis sergančiųjų 2 tipo CD sėkmingai dirba ir gyvena visavertį gyvenimą. Tačiau nemaža dalis sergančiųjų šia neišgydoma liga priversti atsisakyti darbo, besivystančios ligos komplikacijos gali tapti neįgalumo priežastimi ir sąlygoti gyvenimo kokybės ir darbo produktyvumo pablogėjimą bei ankstyvą mirtį [78]. Taigi prarandamos asmens ir valstybės pajamos dėl ligonio laikino ar pastovaus nedarbingumo bei ankstyvo išėjimo į pensiją. Tai vadinamosios netiesioginės 2 tipo CD išlaidos ir jas taip pat svarbu pridėti prie jau minėtų tiesioginių [91]. Taip pat netiesioginėms išlaidoms, skirtoms 2 tipo CD sergantiems ligoniams, priskiriamos ir išlaidos, patiriamos dėl ligos sąlygotos ankstyvos mirties. Daroma prielaida, kad asmuo per tuos metus dar galėtų gauti tam tikrų pajamų, kurios yra prarandamos žmogui mirus anksčiau negu kitam populiacijos nariui [92]. Netiesioginės išlaidos skaičiuojamos pagal daugybę formulių ir apima laikiną ir pastovų nedarbingumą, sumažėjusį produktyvumą ir ankstyvą mirtingumą dėl CD ir jo komplikacijų. Vyresniems nei 50 metų vyrams ir moterims gyvenimo trukmė sutrumpėja atitinkamai 7,5 ir
8,2 metais ir tai labiausiai siejama su kardiovaskulinėmis 2 tipo CD komplikacijomis [81]. Bradshaw ir bendraatoriai naudodami visuotinę apklausą, surašymo duomenis ir diabeto statistiką apskaičiavo, kad 40 metų vyras, kuriam diagnozuotas CD, netenka 11,6 gyvenimo metų ir 18,6 kokybiškų gyvenimo metų (quality-adjusted life years – QALY); atitinkamo amžiaus moteris 14,3 gyvenimo metų ir 22,0 QALY [93]. 2007 metais JAV 123,000 žmonių mirė dėl 2 tipo CD ir su juo susijusių kardiovaskulinių komplikacijų. Ekonominis netekimas dėl ankstyvo mirtingumo siekė 26,9 miliardo JAV dolerių [77]. 2007 metais JAV netiesioginės išlaidos bendrai sudarė 32 procentus (58,2 miliardų JAV dolerių) diabeto išlaidų: sumažėjęs produktyvumas darbe 20 miliardų, pastovus neįgalumas 7,9 miliardo, laikinasis nedarbingumas 2,6 miliardo, dirbančių produktyvumo sumažėjimas 800 milijonų dolerių. [72]. Yra duomenų, kad diabetu sergantys pacientai, turintys periferinės neuropatijos simptomus (kojų ir rankų sustingimas ar dilgčiojimas), dvigubai dažniau tampa bedarbiais nei neturintys šių nusiskundimų [94].

1.4.4. Sergančiųjų 2 tipo CD, nutukusiųjų bei pooperacinė gyvenimo kokybė
Pasaulio sveikatos organizacija 1993 m. pasiūlė tokį gyvenimo kokybės (GK) apibrėžimą: „Gyvenimo kokybė (GK) – tai individualus, susijęs su asmeniniais tikslais, viltimis, standartais bei poreikiais, savo paskirties įvertinimas esamoje kultūros ir vertybių sistemoje. Gyvenimo kokybė yra kompleksiškai veikiama asmens fizinės sveikatos, psichologinės būklės, nepriklausomybės suvokimo, socialinių ryšių bei aplinkos” [95]. Sergančiųjų 2 tipo CD pacientų gyvenimo kokybė plačiai nagrinėta pastaraisiais metais Lietuvoje atliktose studijose [96-98]. Nustatyta, kad sergančiųjų 2 tipo CD pacientų gyvenimo kokybė Lietuvoje ir vakarų šalyse yra blogesnė lyginant su sveika populiacija. Gyvenimo kokybei vertinti vienas iš dažniausiai naudojamų bendrinių klausimynų yra SF-36 trumpoji forma (angl. Medical Outcomes Study Short Form- 36; MOS – SF-36) [99-101]. SF-36 gyvenimo kokybės klausimyną sudaro 36 klausimai. Vertinamos aštuonios gyvenimo kokybės sritys: 1) fizinė funkcija; 2) aktyvumo apribojimas dėl fizinių problemų; 3) skausmas; 4) gyvybingumas; 5) socialinė veikla; 6) bendros sveikatos vertinimas; 7) emocinė būklė; 8) veiklos apribojimas dėl psichologinių problemų. Atsakymai vertinami balais, jų suma gali svyruoti nuo 0 iki 100 balų. Kuo daugiau balų, tuo gyvenimo kokybė yra geresnė.
Tyrimų duomenimis nustatyta, kad sergantieji cukriniu diabetu beveik visas gyvenimo kokybės sritis vertina žemesniais balais, palyginti su CD nesergančiųjų grupe [102-104]. Graikijoje atliktas tyrimas patvirtino, kad nutukimas, ypač cukrinio diabeto komplikacijos
– svarbiausi veiksniai sergančiųjų gyvenimo kokybės pablogėjimui [105]. Italijos mokslininkų duomenimis, diabeto komplikacijos daro didžiulį poveikį pacientų gyvenimo kokybei ir socialinei sričiai [106].
Nutukimas gali sukelti tiek fizinės, tiek psichinės sveikatos problemų. Nutukę žmonės mažiau pasitiki savimi, dažniau kenčia nuo depresijos, jiems sunku vaikščioti, bėgioti, juos dažnai vargina gausus prakaitavimas, kojų ir nugaros skausmai. JAV atlikto tyrimo duomenimis, nutukę asmenys GK vertino žemesniais balais, palyginti su normalaus kūno svorio asmenimis [107]. Tai patvirtina ir kitų autorių atlikti tyrimai [108]. Estijoje atliktas sergančiųjų 2 tipo CD tyrimas patvirtino, kad GK vertinimas tiesiogiai priklausė nuo KMI [109]. Rejeski ir bendraautoriai pateikia duomenis apie sergančiųjų 2 tipo CD nutukusių pacientų gyvenimo kokybės vertinimą [110]. Gyvenimo kokybei vertinti naudotas SF-36 klausimynas. Tyrimo duomenimis, blogesniam fizinės sveikatos vertinimui turėjo įtakos gretutinės ligos bei nutukimas. Kiti autoriai taip pat patvirtino, kad KMI atvirkščiai koreliuoja su gyvenimo kokybės vertinimu [111-114]. Su nutukimu susijusi GK blogesnė fizinės sveikatos srityse [115-117]. Nutukusiųjų ligonių tyrimai nustatė reikšmingą gyvenimo kokybės pagerėjima po skrandžio apylankos operacijos [118-122].

1.5. Operacinis 2 tipo CD ir nutukimo gydymas: bariatrinė chirurgija 1.5.1. Bariatrinės chirurgijos vieta diabeto gydyme: dabartis ir ateitis
Keletas studijų atskleidė, kad nutukę ir sergantys 2 tipo CD pacientai po bariatrinės operacijos buvo pasiekę visišką diabeto remisiją ir normoglikemiją nevartojant medikamentų praėjus 10 metų [5]. Dar daugiau, 2 tipo CD požymiai išnyksta dienų ar savaičių bėgyje, gerokai anksčiau iki atsiranda žymesnis svorio sumažėjimas [4]. Šiuo metu JAV bariatrinė chirurgija rekomenduojama pacientams su KMI > 35 kg/m2 ir turintiems sunkių gretutinių patologijų (2 tipo CD, progresuojanti obstrukcinė miego apnėja (OMA), sunkus steatohepatitas), arba turintiems KMI > 40 kg/m2 ir „mažąsias” gretutines patologijas (lengva OMA, arterinė hipertenzija, rezistentiškumas insulinui, gliukozės tolerancijos sutrikimas, dislipidemija, pablogėjusi gyvenimo kokybė) [123]. Keletas pastarųjų metų studijų taip pat pažymi, kad bariatrinė chirurgija nulemia 2 tipo CD remisiją pacientams su KMI < 35 kg/m2 [124, 125]. 2007 metais Romoje įvyko pirmoji diabeto chirurgijos konferencija kurioje buvo sukurtos chirurginio 2 tipo CD gydymo rekomendacijos [126]. Keletas studijų nustatė, kad bariatrinė chirurgija yra ekonomiškai efektyvi priemonė 5 metų stebėjimo laikotarpiu palyginus su konservatyviu 2 tipo CD gydymu pacientams su KMI > 35 kg/m2 [7-9, 127, 128]. Keating ir kiti taip pat patvirtino bariatrinės chirurgijos klinikinį ir ekonominį efektyvumą 2 tipo CD pacientams, turintiems KMI > 30 ir <40kg/m2 [129]. Įdomu pastebėti, kad pastarųjų metų publikacijos aprašė teigiamą skrandžio apylankos operacijos poveikį nutukusiems pacientams sergantiems 1 tipo CD [130, 131]. 1.5.2. Skrandžio apylankos operacija Bariatrine chirurgija vadinamos įvairios intervencijos atliekamos nutukusiems pacientams svorio sumažinimo tikslais. Svorio sumažinimą galima pasiekti sumažinus skrandžio talpą (skrandžio apjuosimas reguliuojamu žiedu), pašalinus dalį skrandžio (skrandžio "vamzdelio" suformavimas ar biliopankreatinė diversija su dvylikapirštės žarnos atjungimu) arba suformuojant skrandžio apylanką. © 2011 by Mayo Foundation for Medical Education and Research Skrandžio apylankos operacija - ("Roux-en-Y gastric bypass" (RYGB)) - dažniausiai visame pasaulyje atliekama bariatrinė operacija. Iš skrandžio suformuojama nedidelio tūrio talpa, kuri sujungiama su apatine plonąja žarna. Tuo tarpu viršutinė plonosios žarnos dalis prijungiama suformuojant "Y" formos jungtį (Pav. 1). JAV skrandžio apylankos operacija yra laikoma "auksinio standarto" svorio sumažinimo procedūra. 2005 metais JAV buvo atlikta apytiksliai 140,000 šio tipo operacijų nutukusiems pacientams, kas gerokai viršijo kitų bariatrinių operacijų skaičių Skrandžio apylankos operacijos rezultatai • Apie 80% pacientų pasveiksta nuo 2 tipo CD dažnai praėjus keletui dienų po operacijos. Likusiems pacientams paprastai sumažėja antidiabetinių vaistų poreikis [4, 6]. Gydant nutukusius pacientus 2 tipo CD remisijos rezultatai po skrandžio apylankos operacijos (apie 80%) yra ženkliai geresni lyginant su skrandžio "žiedo" operacija (apie 50%) [133-135]. Netekto viršsvorio vidurkis (76%) yra didesnis nei po restrikcinio tipo (skrandžio žiedas) operacijų (48%) [135]. • Dislipidemijos korekcija daugiau kaip 70% atvejų [136]. • Pirminė arterinė hipertenzija išgydoma apie 70% pacientų, likusiems sumažėja antihipertenzinių medikamentų poreikis [123, 136]. • Obstrukcinė miego apnėja ir knarkimas žymiai sumažėja netekus svorio, dėl ko pagerėja gyvenimo kokybė. Gastroesofaginio refliukso liga išnyksta daugumai operuotų pacientų. Veninės tromembolinės ligos (tokios kaip kojų tinimas) žymiai sumažėja. Nugaros ir sąnarių skausmai dažniausiai praeina ar pagerėja beveik visiems pacientams [112, 113]. Pacientų pasitenkinimas po skrandžio apylankos operacijos yra didesnis lyginant su skrandžio apjuosimo reguliuojama juosta operacija [135]. 1.5.3. Skrandžio apylankos operacijos fiziologija ir biochemija Pasikeitusi fiziologija dėl maisto virškinimo išjungimo viršutinėje plonosios žarnos dalyje bei iš to sekantys hormoniniai ir metaboliniai pakitimai dar nėra atrasti ir tiksliai aprašyti [137-139]. Egzistuoja dvi hipotezės aiškinančios bariatrinės chirurgijos poveikį cukrinio diabeto patogenezei. Viena vadinama klubinės žarnos (hindgut hypothesis), kita tuščiosios žarnos foregut hypothesis) hipoteze. Pirmoji teigia, kad diabeto remisiją nulemia greitesnis maistingųjų medžiagų patekimas į distalinę plonosios žarnos dalį, kas skatina padidėjusią hormonų, tokių kaip į gliukagoną panašus peptidas 1 (glucagon-like peptide-1 - GLP-1) ekskreciją. Antroji tvirtina, kad proksimalinės plonosios žarnos išjungimas sumažina ar nuslopina antiinkretininių hormonų ekskreciją, kas savo ruožtu sumažina gliukozės koncentraciją kraujyje. Faktiškai padidėjusi GLP-1 koncentracija kraujyje stimuliuoja insulino sekreciją ir tokiu būdu pagerina gliukozės metobolizmą [140]. Nors didelių studijų nagrinėjusių 2 tipo CD remisiją nepriklausomai nuo svorio netekimo po operacijos nėra atlikta, įvertinus esamus duomenis galima teigti, kad skrandžio apylankos operacija nulemia ankstyvą diabeto remisiją dar iki svorio sumažėjimo [4, 5, 141, 142]. Manoma, kad ne tik svorio mažėjimas, bet ir kiti mechanizmai lemia didesnį 2 tipo CD remisijos dažnį po skrandžio apylankos operacijos nei po skrandžio apjuosimo reguliuojama juosta [138]. Taigi potencialūs mechanizmai, kurie yra tiesioginio skrandžio apylankos operacijos antidiabetinio poveikio pagrindas, yra padidėjusi maisto stimuliacija į intestinalinius hormonus; šių antidiabetinių mechanizmų išaiškinimas be kita ko galėtų padėti sukurti efektyvesnius medikamentus 2 tipo CD gydymui. 1.5.4. Skrandžio apylankos operacijos saugumas Ši tema kruopščiai išnagrinėta ir publikuota 2007 metais Buchwald su bendraautoriais [143]. Jų parengtoje metaanalizėje vertinti 360 studijų (85,000 pacientų, vidutinis KMI - 47.4 kg/m2) duomenys. Skirtingai nuo įsivyravusios nuomonės, kad bariatrinė chirurgija yra drastiškas ir sudėtingas nutukimo gydymo metodas, pastaroji studija nustatė, kad mirštamumas po skrandžio apylankos operacijos prilygsta mirštamumui po laparoskopinės cholecistektomijos, kuri pagal visuomenėje priimtą nuomonę yra saugi. Metaanalizė pademonstravo, kad mirštamumas 30 dienų bėgyje po skrandžio apylankos operacijos buvo 0.16%; nuo 30 dienų iki 2 metų atitinkamai 0.09%. Panašius bariatrinei chirurgijai palankius rezultatus (30 dienų pooperacinis mirštamumas - 0.3%) gavo ir kitos prospektyvinės multicentrinės studijos autoriai [144]. Adams ir kiti taip pat nustatė, kad atlikta skrandžio apylankos operacija ilgalaikio stebėjimo metu buvo susijusi su mažesniu bendru mirtingumu labai nutukusių pacientų tarpe [130]. Autoriai analizavo 7,925 labai nutukusių pacientų duomenis po skrandžio apylankos operacijų besikreipusių dėl vairuotojo pažymėjimo, bei lygino su neoperuotais nutukusiais pacientais. Per 7.1 metų laikotarpį bendras bet kokios etiologijos mirštamumas operuotojų tarpe buvo 40% mažesnis. Pagal mirties priežastį chirurgiškai gydytiems pacientams mirštamumas nuo diabeto sumažėjo 92%, nuo kardiovaskulinių ligų 56% ir 60% nuo vėžio. Ypač pažymėtinas sumažėjęs mirštamumas nuo CD ir vėžio. Sjostrom ir kiti atliko randomizuotą kontroliuojamą tyrimą bei nustatė geresnį išgyvenamumą lyginant chirurginį su tradiciniu nutukimo gydymu [145]. Pagrindinės mirties priežastys buvo MI ir vėžys. Ankstyvos pooperacinės komplikacijos nustatytos 13% pacientų: kraujavimas (0.9%), trombembolinės komplikacijos (0.8%), žaizdos komplikacijos (1.8%), abdominalinė infekcija (2.1%), kvėpavimo sutrikimai (6.2%), mišrios (4.8%). Pooperacinės komplikacijos reikalavusios pakartotinos operacijos nustatytos 2.2% pacientų. Bendras 30 dienų pooperacinis mirštamumas po bariatrinės chirurgijos JAV sudaro 0.28%, tokiu būdu šita procedura patenka į žemiausio ankstyvo pooperacinio mirštamumo operacijų kategoriją [143, 146]. 1.5.5. Skrandžio apylankos operacijos klinikinis efektyvumas gydant 2 tipo CD Nuostabus bariatrinės chirurgijos efektas yra visiškas ir ilgalaikis 2 tipo CD klinikinių simptomų pagerėjimas. Kliniškai ir laboratoriškai 2 tipo CD išnyksta arba pagerėja didžiajai daugumai pacientų po bariatrinių operacijų. Šis efektas yra labiau išreikštas po procedurų susijusių su didesniu svorio netekimu ir išlieka 2 ir daugiau metų po operacijos [5]. 2 tipo CD remisija dažniausiai apibrėžiama kaip pasiektas HbA1C rodiklis nuo <6% iki <7% nevartojant antidiabetinių medikamentų. Sjostrom ir kiti atlikę prospektyvinę randomizuotą studiją nustatė reikšmingai skirtingą 2 tipo CD dažnį tarp operuotų ir konservatyviai gydytų pacientų (2 metų stebėjimo laikotarpiu: 1% prieš 8%, P < .001; 10 metų: 7% prieš 24%, P < .001) [131]. Pacientai, kuriems buvo atlikta operacija dažniau pasveiko nuo diabeto (2 metai: 72% prieš 21%, P < .001; 10 metų: 36% prieš 13%, P < .001). Savo meta-analizėje (22,094 pacientų) Buchwald ir kolegos nurodo, kad bariatrinė chirurgija padeda pasiekti CD remisiją 48% pacientų po skrandžio apjuosimo reguliojamu žiedu, 84% pacientų po skrandžio apylankos operacijos ir 98% pacientų po biliopankreatinės diversijos/'duodenal switch' operacijos [7, 53]. Didelių imčių studijos parodė ženklų 2 tipo CD sergamumo sumažėjimą pacientams po skrandžio apylankos operacijos kaip po 2 metų (šansų santykis (OR) 0.14), taip ir po 10 metų (OR 0.25) [147]. Studijoje apibendrinusioje 20 metų stebėjimo duomenis 80% pacientų sirgusių 2 tipo CD iki operacijos nenaudojo jokių medikamentų, kadangi jų glikemijos rodikliai atitiko normą. Likę 20% pacientų buvo vyresnio amžiaus bei turėjo ilgą (daugiau kaip 20 metų) diabeto stažą prieš operaciją. Dauguma pacientų taip pat buvo netekę didelės dalies viršsvorio [148, 149]. Kita apžvalginė studija taip pat patvirtino didelį bariatrinės chirurgijos efektyvumą (60% viršsvorio netekimas kartu su diabeto remisija daugiau nei 75% atvejų) [150]. Pastarųjų metų publikacijos taip pat pažymi teigiamą bariatrinės chirurgijos efektą ir 2 tipo CD sergantiems pacientams su KMI < 35 kg/m2. O'Brien ir kiti atliko randomizuotą klinikinį tyrimą su 80 pacientų (KMI tarp 30 kg/m2 ir 35 kg/m2) [151]. Jie nustatė reikšmingą metabolinio sindromo remisiją pacientams, kuriems buvo atlikta bariatrinė operacija (LAGB). Buvo lyginama grupė pacientų gydytų vaistais, labai žemo kaloringumo dieta ir gyvenimo būdo pakeitimu 24 mėnesių laikotarpiu su LAGB grupe. Pradėjus tyrimą metabolinį sindromą turėjo po 38% pacientų kiekvienoje grupėje. Po dviejų metų metabolinį sindromą turėjo 24% neoperuotų bei 3% operuotų ligonių (P < .002). Dixon ir kiti atlikę panašų tyrimą taip pat nustatė reikšmingą bariatrinės chirurgijos (LAGB) pranašumą lyginant su geriausiu įmanomu konservatyviu gydymu, ką atspindėjo CD remisija, svorio sumažėjimas ir HbA1C lygis [152]. Cohen ir kiti taip pat patvirtino, kad skrandžio apylankos operacija buvo naudinga 2 tipo CD sergantiems pacientams su KMI <35kg/m2 ir sunkiomis gretutinėmis ligomis, kuriems konservatyvus gydymas nebuvo sėkmingas [153]. 2 tipo CD remisija po skrandžio apylankos operacijos pacientų grupėse (su KMI 35 kg/m2 < taip ir su KMI > 35 kg/m2) taip pat buvo patvirtinta kitose studijose [125, 154]. Praėjus 3 mėnesiams po operacijos visiems šiems pacientams buvo nustatyta normoglikemija ir gydymas vaistais buvo nereikalingas. Taip pat nustatytas reikšmingas liemens apimties, dislipidemijos ir arterinės hipertenzijos reikšmių pagerėjimas [154].

1.5.6. Skrandžio apylankos operacijos ekonominis efektyvumas gydant 2 tipo CD
Ackroyd ir kiti nustatė, kad operacinis 2 tipo CD gydymas per 5 metus pareikalavo mažesnių išlaidų Vokietijoje ir Prancūzijoje bei buvo ekonomiškai efektyvesnis Vokietijoje, lyginant su konservatyviu gydymu [7]. Anselmino ir bendraatoriai pritaikė tą patį modelį Austrijoje, Italijoje ir Ispanijoje [8]. Austrijoje ir Italijoje bariatrinė chirurgija buvo išlaidas taupanti priemonė, ir ekonomiškai efektyvi Ispanijoje.
Panašaus dizaino studijoje Ikramuddin ir kiti nustatė, kad JAV bariatrinė chirurgija taip pat buvo ekonomiškai efektyvi [9]. Rezultatų analizė parodė, kad skrandžio apylankos operacijos nutukusiems 2 tipo CD sergantiems pacientams turėjo inkrementinį kaštų -efektyvumo santykį (incremental cost-effectiveness ratio – ICER) $22,000/QALY. Autoriai padarė išvada, kad JAV bariatrinė chirurgija ekonomiškai efektyvi priemonė žvelgiant iš mokesčių mokėtojų pusės.
Hoerger ir bendaatoriai naudodami specialų modelį prognozavo potencialų viso gyvenimo trukmės bariatrinės chirurgijos efektą ir diabeto bei jo komplikacijų gydymo kaštus, netiesiogines išlaidas bei QALY. Autoriai vertindami viso gyvenimo trukmės išlaidas nustatė, kad bariatrinė chirurgija yra ekonomiškai efektyvi nutukusiems pacientams su diabetu. Skrandžio apylankos operacija turėjo inkrementinį kaštų – efektyvumo santykį nuo $7,000/QALY iki $12,000/QALY labai nutukusiems pacientams su naujai nustatytu diabetu. Nustatytas ICER bariatrinei chirurgijai yra labai palankus kadangi suma mažesnė nei $200,000/QALY JAV šiuo metu laikoma cost-effective [54]. Kiti diabeto gydymo būdai, tokie kaip intensyvi glikemijos ir lipidų kontrolė turi ICER $41,384/QALY lyginant su standartine rizikos veiksnių kontrole, kurios ICER $51,889/QALY [55]
Crėmieux ir kiti apskaičiavo bariatrinės chirurgijos atsiperkamumą JAV [127]. Į tyrimą buvo įtraukti daugiau kaip 5 milijonai patologiškai nutukusių 18 metų ir vyresnių asmenų. Kiekvienas iš 3651 pacientų, kuriems buvo atlikta bariatrinė operacija, buvo įtraukti į stebėjimo grupę ir lyginami su tais, kurie nebuvo operuoti. Išlaidos sveikatos priežiūrai pacientams po bariatrinių operacijų buvo lyginamos su išlaidomis tenkančiomis kontrolinei grupei. Išlaidos vertintos per visą stebėjimo laikotarpį pradedant 6 mėnesius prieš operaciją. Tyrimas atskleidė, kad laparoskopinės bariatrinės chirurgijos sąnaudos visiškai atsipirko per 25 mėnesius. Atsiperkamumą sąlygojo sumažėjusios išlaidos medikamentams, apsilankymų pas gydytoją ir stacionarinio gydymo atvejų mažesnis skaičius. Tai susiję su pagrindinės ligos ir diabeto komplikacijų eigos pagerėjimu. Bariatrinės chirurgijos ekonominis efektyvumas 3.5 metų laikotarpyje taip pat nustatytas Prancūzijos universitetinėje ligoninėje apžvelgus per 15 metų sukauptus duomenis [155].
Keating ir kiti taip pat patvirtino chirurginio gydymo ekonominį efektyvumą palyginus su konservatyviu gydymu sergantiems 2 tipo CD su KMI >30 ir <40 kg/m2 analizuojant 2 metų stebėjimo duomenis [129]. Bariatrinės chirurgijos ICER (16,600 Australijos dolerių) buvo mažesnis nei nechirurginio gydymo ICER (25,500 AD). Modeliuodami ekonominį efektyvumą per ilgalaikį periodą, Keating ir kiti padarė išvadą, kad po 10 metų chirurginis gydymas visiškai atsiperka įvertinus būsimas sutaupytas išlaidas sveikatos priežiūrai [156]. 2. DARBO METODAI IR TIRIAMŲJŲ KONTINGENTAS 2.1. Tiriamųjų kontingentas Į tyrimą buvo įtraukti visi ligoniai, kuriems 2005-2010 metais dėl nutukimo ir 2 tipo CD buvo atlikta skrandžio apylankos operacija LSMUL KK Chirurgijos klinikoje. Įtraukimo į studiją kriterijai buvo šie: atlikta skrandžio apylankos operacija, prieš operaciją buvo diagnozuotas 2 tipo CD, po operacijos praėję daugiau kaip 1 metai. 2.2. Tyrimo eiga Tyrimui atlikti buvo gautas Kauno regioninio bioetikos komiteto leidimas Nr. BE-2-59. Minėti pacientai asmeniškai telefonu buvo kviečiami atvykti detaliam ištyrimui į LSMUL KK Endokrinologijos kliniką. Dalyvaujant endokrinologui, chirurgui, dietologui pacientai buvo apklausiami, buvo registruojami glikemijos kontrolės (kraujo gliukozės matavimo aparatų duomenys) bei taikomo gydymo duomenys, paimami kraujo ir šlapimo tyrimai. Absoliuti dauguma tiriamųjų buvo konsultuoti oftalmologo bei neurologo siekiant įvertinti diabetines komplikacijas. Taip pat buvo vertinamas pacientų fizinis pajėgumas ir fiziniai duomenys. Siekiant įvertinti pacientų gyvenimo kokybę po operacijos jie buvo apklausiami naudojant Lietuvoje validizuotą SF-36 anketą (žr. žemiau) bei Beko depresijos anketą. Kai kurie pacientai buvo stacionarizuojami į Diabetologinį skyrių papildomam ištyrimui. IŠVADOS 1. 2005-2010m. LSMUL KK Chirurgios klinikoje dėl nutukimo ir 2 tipo CD skrandžio apylankos operacija buvo atlikta 67 pacientams iš kurių 51 (81%) praėjus daugiau kaip 1 metams po operacijos buvo detaliai ištirtas. 2. Po operacijos 45% pacientų nustatyta 2 tipo CD remisija ir medikamentinis gydymas buvo nereikalingas. Likusiems pacientams reikšmingai sumažėjo antidiabetinių ir antihipertenzinių vaisų poreikis bei pagerėjo diabeto klinikinė išraiška. Po operacijos pagerėjo pacientų gyvenimo kokybė. 3. Skrandžio apylankos operacija nutukusiems 2 tipo CD sergantiems pacientams yra ekonomiškai efektyvus gydymas būdas. Lyginant operacinio ir konservaryvaus 2 tipo CD gydymo tiesiogines išlaidas, nustatyta, kad CD gydymo kaina yra 16 592 Lt per 10 metų operuotam pacientui ir 25 611 Lt neoperuojant. Pridėjus netiesiogines išlaidas, galime prognozuoti, kad operacinis diabeto gydymas per 10 metų kainuotų 21 720 Lt, o konservatyvus 51 222. Skrandžio apylankos operacijos atliktos nutukusiam 2 tipo CD sergančiam pacientui inkrementinis kaštų -efektyvumo santykis yra -4214,5 Lt/QALY. Išlaidos operacijai atsiperka vidutiniškai per 2,5 metų. PRAKTINES REKOMENDACIJOS SAM Formuojant nacionalinę cukrinio diabeto kontrolės ir gydymo programą, įtraukti bariatrinę chirurgiją kaip kliniškai ir ekonomiškai efektyvią gydymo priemonę antro tipo cukriniu diabetu sergantiems pacientams su KMI>35kg/m2. Tęsti cukrinio diabeto ankstyvos diagnostikos ir prevencijos programą.
VLK
Padidinti bariatrinių operacijų apmokėjimą, keičiant arba suteikiant naują gydymo profilio kodą, kadangi gydymo sudėtingumas, kaina, klinikinis ir ekonominis efektyvumas yra neadekvatūs šiuo metu esamam mažam apmokėjimui. Visuomenės sveikatos sektoriui
Inicijuoti ir vykdyti su nutukimo prevencija susijusias programas.
Informuoti visuomenę apie nutukimo ir cukrinio diabeto žalą svekatai, gydymo
galimybes.
Gydytojams endokrinologams, šeimos gydytojams
Diagnozavus nutukusiam pacientui cukrinį diabetą sunkiai koreguojamą medikamentais, aptarti su pacientu operacinio gydymo galimybes. Aukštosioms medicinos mokykloms
Numatyti pakankamai dėmesio chirurginio diabeto ir nutukimo gydymo kursui įvairių studijų programose.
Chirurginiam sektoriui
Inicijuoti konstruktyvų bendradarbiavimą tarp visuomenės sveikatos, terapinio ir chirurginio sektorių.
Bendradarbiaujant su užsienio partneriais, tęsti prospektyvinius chirurginio diabeto gydymo mokslinius tyrimus.

Darbo autorius O. Deduchovas
Atsiųsti pilną darbą antro-tipo-diabetas