Gyvenime yra nemažai atvejų, kai norinčios susilaukti vaikų šeimos, jų nesulaukia. Šeima nevaisinga gali būti dėl moters, vyro ar abiejų jų negalėjimo turėti vaikų. Tačiau yra ir tariamo nevaisingumo atvejų, kai abu sutuoktiniai yra vaisingi, bet nesusilaukia palikuonių.

Kada galima įtarti, kad šeima gali būti nevaisinga? Kai maždaug po vienerių metų lytinio gyvenimo, nevartodama kontracepcijos, moteris nepastoja. Apie 50% šeimų, norėdamos susilaukti vaikų, pastoja per pirmuosius 2 mėnesius, 90% – per metus, o 95% – antrų metų pabaigoje. Vadinasi, po 2-3 mėnesių bendro gyvenimo nepastojus jau galima pradėti išsamesnius vaisingumo tyrimus. Literatūroje galima rasti labai įvairių nuomonių dėl nevaisingumo priežasčių, manoma, kad šeimos nevaisingumą gali lemti:

• Abiejų partnerių nevaisingumas – 15 – 30% atvejų,
• Moterų nevaisingumas – 30 – 40% atvejų,
• Vyrų nevaisingumas – 10 – 30% atvejų,
• Neaiškios kilmės nevaisingumas – 5 – 10% atvejų,
• Apie 1% procentą nevaisingumo priežasčių nepavyksta išaiškinti.

Anksčiau buvo manoma, kad apie trečdalis šeimos nevaisingumo priežasčių glūdi moters organizme, trečdalis – vyrų (nenormali sėkla arba ejakuliacijos sutrikimai) ir likęs trečdalis – kai pakitimų aptinkama ir vyro, ir moters organizme. Tačiau pastaruoju metu itin didėja vyrų nevaisingumas, jis sudaro apie 50% visų nevaisingumo atvejų.

Tiriant vyrus yra atliekama spermograma, urologinis ir endokrininis tyrimai, taip pat tyrimas nustatant urogenitalines infekcijas. Viena pagrindinių vyrų nevaisingumo priežasčių -spermatogenezės sutrikimai, veikiantys spermos kokybę ar kiekį. Tačiau vyrų nevaisingumo priežastimi gali tapti ir anatominės kliūtys ar kiti veiksniai. Beveik pusei vyrų nevaisingumo priežasties nustatyti nepavyksta. Svarbiausias tyrimas, pasakantis apie vyro vaisingumą, -spermograma. Normalūs šio tyrimo rodikliai patvirtina vyro vaisingumą, bet spermatozoidų skaičiaus, judrumo, formos pakitimai rodo tik sumažėjusį savaiminio pastojimo šansą. Ypač tai svarbu suprasti šeimoms, kurios jau turi vieną ar daugiau vaikų, bet moteris, nevengdama nėštumo, negali vėl pastoti (antrinis nevaisingumas). Vyro tyrimas būtinas ir šiais atvejais, vaikų turėjimas dar neįrodo, jog vyro vaisingumas nepakitęs.
Vyrai dažnai gėdijasi atlikti spermos tyrimą, kaip bet kuri liga, nevaisingumas nepaiso žmogaus socialinės padėties, proto ar išsilavinimo. Vyrų galimybės pagerinti pagrindinį vaisingumo veiksnį – spermos kokybę – palyginti su moterimis, kurios gali rinktis įvairią terapiją, labai ribotos.
Įtaką vyrų nevaisingumui daro nuolat patiriamas stresas, pervargimas, darboholizmas. Sėklos gamybos procesas yra labai sudėtinga biologinė procedūra, kuri vyksta 72 dienas ir kuriai labai lengva pakenkti. Spermatogenezės metu žmogaus kūnui reikia tam tikrų medžiagų, būtinų įvairiems vystimosi etapams – amino rūgščių, mikroelementų, vitaminų ir įvairių kitų medžiagų. Spartus gyvenimo ritmas, stresas, poilsio stoka kenkia ne tik visam spermatogenezės procesui, bet ir individualių spermatozoidų judrumui bei skaičiui.

Vyrų nevaisingumo priežastimi gali tapti persirgtos vaikystėje ligos, anatomijos pokyčiai, todėl ypač svarbu tinkamai auginti ir prižiūrėti berniukus. Jei laiku atkreipti dėmesį, ar jų abi sėklidės yra kapšelyje, laiku būtų diagnozuojamas ir gydomas kriptorchizmas (nenusileidusios sėklidės). Visuotinai skiepijant nuo epideminio parotito (kiaulytės), šios vyrų nevaisingumo priežasties Lietuvoje turėtų nebelikti. Taigi, jei tiek medikai, tiek tėvai laiku pastebėtų sėklidžių pakitimus, tinkamai gydant infekcines šlapimo ir lytinių takų bei kitas ligas nevaisingumo bent dėl šių priežasčių ateityje būtų galima išvengti.

Daugumoje šalių nevaisinga šeima pradedama tirti pirmiausia įvertinant vyro spermą, tačiau Lietuvoje kol kas dar įprasta, kad nepastojimo priežasčių pradedama ieškoti moteryje, o vyras lieka kaip ir nuošalyje. Todėl šio Darbo tikslas: išsiaiškinti galimas vyrų nevaisingumo tyrimų galimybes Lietuvoje.

Darbo uždaviniai:
• Apžvelgti vyriškojo nevaisingumo priežastis,
• Apibendrinti šiuolaikinius spermogramos atlikimo metodus,
• Įvertinti 2011 metų 50 atsitiktinai parinktų pacientų spermos tyrimo duomenis, pagal nustatytą diagnozę.
• Ištirti spermatozoidų formos anomalijų pasiskirstymą tarp skirtingo amžiaus pacientų.

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1 Nevaisingumo problema

Pasaulinės sveikatos organizacijos duomenimis, šeimose, nesusilaukiančiose vaikų, nevaisingos būna 50%- moterų, 40%- vyrų ir dar apie 10% atvejų priežastis lieka neaiški. Daugumoje šalių nevaisinga šeima pradedama tirti pirmiausia įvertinant vyro spermą, tačiau Lietuvoje kol kas dar įprasta, kad nepastojimo priežasčių pradedama ieškoti moteryje, o vyro nevaisingumo faktorius lieka nuošaly. Moteris lankosi pas ginekologą, jai atliekama daug sudėtingų ir brangių tyrimų, o vyrą ištirti tarsi pamirštama. Praktikoje yra buvę atvejų, kai moteris tirta ir gydyta dėl nevaisingumo kelerius metus, o atlikus rutininį spermos tyrimą, paaiškėja, jog šeimoje nesusilaukta vaikų dėl to, kad vyro ejakuliate nėra spermatozoidų, arba jų nėra pakankamas kiekis apvaisinimui, ar randama spermatozoidų judrumo pakitimai.

Vyro spermos tyrimas – nesudėtinga ir nebrangi procedūra. Spermatozoidų sugebėjimą apvaisinti lemia jų judrumas, koncentracija, morfologinės ir kitos savybės, kurios ir įvertinamos minėto tyrimo metu. Pagrįstai galima tvirtinti, kad spermos kokybę blogina gyvenimo būdas. Dažnai vyras net nejunta, jog serga, dėl to nesikreipia į urologą ar andrologą ir dėl to liga negydoma.

Alkoholio, narkotikų vartojimas, rūkymas, dažnas lankymasis pirtyse (neigiamas karščio poveikis), darbas su pesticidais, herbicidais, įgimtos, persirgtos ar lėtinės infekcinės prostatos ir kitų lytinių organų ligos daro neigiamą poveikį spermatogenezei. Anabolinių steroidų naudojimas sportuojant, siekiant užsiauginti didesnę raumenų masę gali visiškai prislopinti spermatozoidų gamybą.. Taip pat turi įtakos kai kurie susirgimai: cukrinis diabetas, skydliaukės ligos, chemoterapija ar rentgenoterapija gydant vėžines ligas. Pasitaiko genetinių priežasčių kurios esamu laiku yra tiriamos ir yra prieinamas diagnozavimas kiekvienam norinčiam įsitirti. Nemažą reikšmę turi vartojami vaistai (sulfasalazinas, nifedipinas, cimetidinas, propranololis ir kt.). Kai kada nustatomas imunologinis nevaisingumas tarp vyro ir moters. Blogą vyro spermos kokybę lemia dar daug kitų faktorių, kai kurie jų nėra visiškai aiškūs ir šiuolaikiniam mokslui.

Atlikus spermos tyrimą galima atsakyti į daugelį nevaisingai šeimai iškylančių klausimų. Esant pakitimams, vyrą konsultuoja ir gydo gydytojas andrologas. 2006 metais Lietuvos vaisingumo asociacija didžiuosiuose miestuose surengė pirmąjį seminarų ciklą „Jei nesulaukiate gandrų…” kuriame teko dalyvauti kaip laboratorines diagnostikos atstove vyrų nevaisingumo klausimais. Remiantis šios asociacijos narių apklausos rezultatais net 25% šeimų nevaisingos dėl vyro sveikatos sutrikimų, 31,8% – dėl moters sveikatos problemų, 29,5%- dėl abiejų partnerių. Per 13% šeimų gydytojai nenustato nevaisingumo priežasties. Tad šie duomenys patvirtina, kad tautosakos epitetus apie negalinčią susilaukti vaikų moterį teks keisti, nes nevaisingų vyrų daugėja.
Pasaulinės sveikatos organizacijos duomenimis, Pasaulyje kas šešta pora susiduria su vaisingumo sutrikimais. Pakartotinai pastoti negali dar 10-25% porų, jau turinčių vaikų. Epidemiologinių tyrimų duomenimis, Lietuvoje yra apie 50 tūkstančių nevaisingų šeimų ir kasmet stebima tų porų padaugėjimas (Lukošiūtė, 2006).

1.2 Nevaisingumo sąvoka. Galimos priežastys
Nevaisingumas- tai biologinė būklė, kai pora nenaudoja kontraceptinių priemonių vienerius reguliaraus lytinio gyvenimo metus, bet moteris nepastoja (Assche et al., 1996).
Iš šio apibrėžimo galima padaryti prielaidą, kad vyrų nevaisingumas – tai negalėjimas apvaisinti moters per vienerius metus, porai gyvenant normalų lytinį gyvenimą ir nenaudojant kontracepcijos priemonių.
Vyrų nevaisingumo priežastys gali būti įgytos arba įgimtos. Remiantis įvairia literatūros statistika, įgytos priežastys yra dažnesnės. Tai lytinių takų infekcijos (chlamidiozė, gonorėja, sifilis, virusai, vaikiškų infekcijų sukėlėjai – raudonukės, parotito), patekusios į sėklides ir sukėlusios jų uždegimus. Nevaisingumą sukelia ir įgimtos sėklidžių ar sėklinio prielipo anomalijos (nenusileidusios sėklidės ir kt.). Nevaisingumo priežastimi gali būti venų išsiplėtimai apie sėklides ir jų augliai. Ypač pavojingos infekcinės ligos 8-15 m. amžiaus berniukams. Nemažai vyrų tampa nevaisingi po lytinių organų traumų. Įvairios ligos – priekinės hipofizės dalies, skydliaukės – gali turėti įtakos spermatozoidų gamybai sėklidėse ar hormoninei veiklai. Gimsta berniukai su hidrocelėmis, kriptorchizmu. Nors tai koreguojama operacijomis, bet ir po jų berniukas gali likti nevaisingas (Assche et al., 1996).
Iš kitų priežasčių galima paminėti įvairios kilmės pooperacinį nevaisingumą, taip pat uždegimo sukeltus pakitimus, sistemines ligas sėklidės navikus. Taip pat spermos pakitimų atsiranda tiems vyrams, kurie vartoja įvairių hormoninių preparatų, anabolinių steroidų – per ilgą laiką jie, veikdami vyrų hormonų sistemą, sutrikdo spermatozoidų gamybą. Vienas iš reikšmingų nevaisingumo atsiradimo veiksnių yra spindulinis arba chemoterapinis gydymas. Toks gydymas veikia spermatogenezę ir dažniausiai, nors dabar didelė dalis onkologinių ligų yra išgydomos, tačiau po jų spermatogenezės procesas nebeatsinaujina (Rijnders, 2003).
Yra ir viena išskirtinė nevaisingumo priežastis, įgyta sąmoningai – tai sterilizacija. Lietuvoje tokių atvejų nėra daug, tačiau Skandinavijos ar kitose šalyse ši procedūra gana populiari.
Vyrai gali būti nevaisingi ir dėl psichoseksualinių priežasčių. Tai įgimta ar įgyta impotencija, lytinio akto technikos nesklandumai, priešlaikinis sėklos išsiliejimas. Ypač neigiamai veikia lytinio akto nutraukimas, ilgainiui sukeliantis impotenciją ir kitą lytinio akto patologiją. Vyrų nevaisingumas išsivysto neretai dėl įvairių neurologinių sutrikimų. To priežastis- auklėjimo trūkumai šeimoje, visuomenėje tvyranti sena pažiūra į „vyriškumo” išaukštinimą, ypač nenorą pripažinti save „ne vyru” (Radišauskienė et al., 2003).
Ypač svarbu vaisingumą saugoti, t. y. pasirinkti sveiką gyvenimo būdą – tinkamai maitintis, vengti svaigalų, narkotikų, rūkymo. Nereikia pamiršti, kad nevaisingumas gali išsivystyti ir dėl -nutukimo, tuberkuliozės, širdies, inkstų ir kitų vyrų ligų, ypač sunkių jų formų.
2009 metų gegužės 4-6 dienomis Baltijos šalių andrologų asociacijos surengtoje tarptautinėje konferencijoje, Rygoje, kurioje man teko dalyvauti kaip Lietuvos delegacijos atstovei (Priedas 1), Danijos andrologų asociacijos narys profesorius Niels Jorgensen savo pranešime teigė, kad nereikia pamiršti paprastų kasdieninių veiksnių įtakojančių vyriškumo faktorių. Profesorius pateikė įdomius faktus, kad jau yra pasiekti patikimi mokslinių tyrimų rezultatai teigiantys, kad mobilūs telefonai neigiamai veikia spermatozoidų kokybę ir kiekį. Nustatyta, kad vyrų, kurie nešiojo mobilius telefonus ant juosmens ar kelnių kišenėje, mažiau nei per metus spermos rodikliai pablogėja 20¬30%. Net jei nekalbama telefonu, jis duoda neigiamus signalus, ieškodamas tinklo ryšio (Jorgensen
et al., 2009).
Pasak profesoriaus Niels Jorgensen šiluma — vyrų lytinių liaukų priešas. Praleidus 85oC laipsnių pirtyje dvidešimt minučių, žymiai sumažėja spermatozoidų kokybė ir kiekis. Visą savaitę po pirties jis išlieka žemo lygio, vėliau per 5 savaites pamažu grįžta į senas vėžias. Pokyčiai nėra negrįžtami, bet planuojant vaikus geriau vengti pirčių bent 3 mėnesius. Tam, kad išaugtų nauja sveika spermatozoidų karta, reikia 10 savaičių. Taip pat vyrui pavojingas peršalimas, angina arba gripas. Po šių ligų 3 mėnesius krinta spermos kokybė. Tik po 5 mėnesių reprodukcinė vyro sveikata normalizuojasi (Jorgensen et al., 2009).
Profesoriaus Niels Jorgensen žodžiais, sportuoti sveika, tačiau reikia žinoti, kad bet koks sportas, susijęs su sunkumų kilnojimu, gali neigiamai paveikti reprodukcinę sistemą. Vyriškus hormonus gaminančios ląstelės taip pat kenčia ir nuo alkoholio. Egzistuoja ir tokia liga, kaip alkoholinis hipogonadizmas- testosterono nepakankamumas. Gerdami daug alkoholio vyrai rizikuoja būti „kastruotais”. Alkoholis ypatingai kenkia lytinės brandos metu.
Kaip jau minėta, vyrų nevaisingumo priežastimi gali tapti persirgtos vaikystėje ligos, anatomijos pokyčiai, todėl ypač svarbu tinkamai auginti ir prižiūrėti berniukus. Jei pediatrai ir berniukų tėvai atkreiptų dėmesį, ar jų abi sėklidės yra kapšelyje (tai ypač patogu padaryti maudant), laiku būtų diagnozuojamas ir gydomas kriptorchizmas (nenusileidusios sėklidės). Visuotinai skiepijant nuo epideminio parotito (kiaulytės), šios vyrų nevaisingumo priežasties Lietuvoje turėtų nebelikti. Taigi, jei tiek medikai, tiek tėvai laiku pastebėtų sėklidžių pakitimus, tinkamai gydant infekcines šlapimo ir lytinių takų bei kitas ligas nevaisingumo bent dėl šių priežasčių ateityje būtų galima išvengti.(Jorgensen et al., 2009).

Darbas kompiuteriu daugiau nei 4-5 valandas iš eilės perkaitina lytines liaukas, o tai neigiamai veikia jų funkciją. Net gi plastikiniuose vandens buteliuose yra į estrogenus panašios medžiagos, kurios slopina reprodukcinę sistemą. Nors vyrų nevaisingumo gydymas dar nėra labai veiksmingas, svarbiausia rasti nevaisingumo priežastį ir ją pašalinti (Jorgensen et al., 2009).

1.2.1 Pirminis spermatogeninis nepakankamumas
Pirminis spermatogeninis nepakankamumas apibūdinamas kaip susilpnėjusi spermatogenezė, sukelta priežasčių kitokių nei pagumburio- hipofizės ligos. Sunkios pirminio spermatogeninio nepakankamumo formos kliniškai pasireiškia kaip neobstrukcinė azoospermija (Bogdanskienė,
2007).
Spermatogenezės sutrikimai sėklidėse yra pati dažniausia prastos spermos kokybės priežastis. Paprastai vyras neturi jokių nusiskundimų, tačiau yra nevaisingas. Atidžiau tiriant galima pastebėti, kad šių vyrų sėklidės yra kiek mažesnės nei vidutinės, taip pat lytinio hormono FSH koncentracija kraujyje yra padidėjusi. Jei FSH koncentracija kraujyje yra per žema, hormoninių injekcijų kursai pagerins spermos kokybę (Steponavičienė, 2008).
Iš anksčiau minėtų nevaisingumo priežasčių galima susisteminti vyriškojo nevaisingumo faktorius:
Įgyti faktoriai:
• Egzogeniniai faktoriai (medikamentai, citotoksiniai vaistai, karštis, švitinimas);
• Trauma;
• Sėklidės užsisukimas;
• Použdegiminiai pakitimai (orchitas);
• Sisteminiai susirgimai (inkstų funkcijos nepakankamumas, kepenų cirozė);
• Sėklidės navikai;
• Varikocelė (Varikocelė – sėklinio virželio venos išsiplėtimas). Įgimti faktoriai:
• Anarchija;
• Sėklidės disgenėzė/ criptorchidizmas;
• Spermatogeninis sustabdymas (brendimo sustabdymas);
• Užuomazginių ląstelių aplazija (Sertoli ląstelių sindromas);
• Genetinės anomalijos (Klinefelter’io sindromas, Y chromosomų delecijos).
Klasifikacija:
• Intratestikulinė obstrukcija;
• Epididymio obstrukcija;
• Vas deferens obstrukcija;
• Ejakuliacinio latako obstrukcija. Įgimta ar įgyta pilna sėklinių latakų obstrukcija dažniausiai susijusi su:
• Mažu spermos kiekiu;
• Sumažėjusia ar išnykusia spermos fruktoze ir rūgščia pH;
• Sėklinės pūslelės dažnai išsiplėtusios, tiriant TRUS. Tipiniai klinikiniai radiniai:
• Normalus sėklidžių tūris;
• Padidėjęs ir sukietėjęs epididymis;
• Mazgai epididymyje ar Vas deferens;
• Nebuvimas ar dalinė Vas deferens atrezija;
• Uretrito ar prostatito požymiai;
• Prostatos DRT pakitimai (Bogdanskienė, 2007).

1.2.3 Genetiniai sutrikimai
Chromosominės anomalijos nustatomos 5,8% nevaisingų vyrų (4,2% lytinių chromosominių anomalijų ir 1,5% autosominių anomalijų). 1.2.3.1 Pretestikulinės priežastys
1.2.3.1.1 Pagumburio ligos
• GnRH receptoriaus defektas. GnRHR genas (OMIM 138850) yra 4 chromosomoje – 4q21. Ligoniams būdingas nevaisingumas, vėlyvas lytinis brendimas, sumažėjusios sėklidės. Būna sumažėjusi FSH, LH, testosterono koncentracija.
• Kalmano sindromas. Gimsta 1/10,000 – 60,000 naujagimių. Kalmano sindromui būdinga anosmija, lūpos ir gomurio nesuaugimas, kurtumas, kriptorchizmas, spalvinis aklumas. Dažnai būna tik vienas iš anksčiau minėtų simptomų. Paveldimas susijusiu su X chromosoma ir autosominiu būdu. Kalmano sindromo priežastis- sutrikusi GnRH produkuojančių neuronų migracija į pagumburį. Geriausių gydymo rezultatų pasiekiama skiriant FSH ir choriongonadotropiną (Punab,
2011).

1.2.3.1.2 Posmegeninės liaukos ligos
• Izoliuotas LH deficitas (fertilus eunuchas). LH geno lokalizacija – 19q13.32.Esant izoliuotam LH deficitui būna sumažėjusi LH koncentracija, FSH koncentracija normali. Kūno sandara -eunuchoidinė, didelės sėklidės, mažas ejakuliato kiekis. Spermių koncentracija nepakankama.
• Izoliuotas FSH deficitas. Labai reta priežastis. Pacientams nustatoma oligozoospermija, LH koncentracija normali, sumažėjęs FSH kiekis (Punab, 2011).

1.2.3.2 Testikulinės priežastys
• Klainfelterio sindromas. Klainfelterio sindromu sergantys berniukai ir vyrai turi papildomą X chromosomą. Papildoma chromosoma paveldima, jei chromosomų neišsiskyrimas įvyksta tėvo ar motinos gametogenezės metu. Dažniausias nustatomas kariotipas 47,XXY (80 % – 90 % atvejų). Apie 10 % – mozaika (46,XY/47,XXY). Dar retesni kariotipo variantai – 48,XXXY; 48,XXYY; 49,XXXXY; 49,XXXYY. Iš 1000 naujagimių berniukų vienas gimsta sergantis Klainfelterio sindromu. Liga dažniausiai nustatoma suaugusiems. Diagnozė nustatoma kariotipo tyrimu. 12 – 14 metų amžiuje – nustatomi hormonų koncentracijos pakitimai: FSH padidėjęs, LH sumažėjęs, estradiolio koncentracija aukšta, testosterono mažiau nei norma. Dažniausiai būna azoospermija. Iki 1996 m. nevaisingumas nebuvo gydomas. 1996 m. pradėtas naudoti TESA metodas (Altmae, 2011).
• XX chromosomų sutrikimai. Dažniausia priežastis – SRY geno translokacija ant X chromosomos netolygaus krosingoverio metu. Pacientai nedidelio ūgio, turi mažas, minkštas
sėklides (Altmae, 2011).
• Y chromosomos mikrodelecijų sindromas. Y chromosomos ilgojo peties mikrodelecijų atvejais gali būti azoospermija, sunki oligozoospermija, vidutinio sunkumo oligozoospermija, lengva oligozoospermija. Y chromosomos mikrodelecijos metu netenkama AZFa ar (ir) AZFb ar (ir) AZFc, esančių Y chromosomoje ilgajame petyje. Y chromosomos mikrodelecijos paveldimos susijusiu su Y chromosoma būdu. Dažniausia nauja mutacija, kurią iš tėvo paveldi sūnus. Nevaisingumą lemia ne vieno geno mutacija, bet visų tame regione esančių genų delecija. Žemiau parodytas regionas ir jame esantys genai:
AZFa— 1.DFFRY, 2.DBY, 3.UTY, 4.TB4Y AZFb— 1.EIF, 2.RBM 3.AY 4.PRY 5.TTY2 AZFc— 1.DAZ, 2.BPY2, 3.PRY, 4.CDY
1 iš 2000 – 1 iš 3000 vyrų yra nevaisingas dėl Y chromosomos delecijų ir mikrodelecijų. 5%-10% vyrų, kuriems nustatoma azoospermija ar sunki oligozoospermija turi Y chromosomoje AZF srities mikrodeleciją. Y chromosomos mikrodelecijos atveju vyrai būna normaliai išsivystę. Retai būna mažos sėklidės ir (ar) kriptorchidizmas. Hormonų tyrimai – padidėjęs FSH kiekis. Kiti tyrimai normalūs. Sėklidės biopsija – SCOS būdingi pakitimai, t.y nėra germinacinių ląstelių, jei yra AZFb regiono delecija. Esant Y chromosomos mikrodelecijos sindromui siūloma intracitoplazminė spermatozoido injekcija, jei yra spermatozoidų spermoje. Jei yra azoospermija – naudojama TESA (testikulinė spermatozoidų ekstrakcija) ir intracitoplazminė spermatozoido injekcija. Jeigu yra AZFc regiono mikrodelecija – spermatozoidai TESA būdu išgaunami ir gydymo rezultatai sėkmingi. Jeigu yra AZFa ir (ar) AZFb gydymo rezultatai prasti, nes dažniausiai būna SCOS sindromas. Tėvams turi būti nurodoma, kad berniukas paveldės iš tėvo Y chromosomą ir labai didelė tikimybė, kad bus nevaisingas, tačiau mergaitė bus sveika (Navarro – Costa, 2010).

1.2.3.3 Posttestikulinės priežastys
Nejudrių žiuželių sindromo (Kartagenerio sindromas) metu būna dineino geno mutacija. Dėl mutacijos sutrinka normalus žiuželių funkcionavimas. Ligoniai būna nevaisingi.
Abipusis sėklinio virželio nebuvimas. Priežastis – vieno arba abiejų cistinės fibrozės geno CFTR alelių mutacija. Esant šių alelių mutacijai sutrinka mezonefrinių latakų formavimasis ir šie ligoniai taip pat gali turėti šalinimo ir lytinės sistemos vystymosi anomalijų. Dažniausia obstrukcinės azoospermijos priežastis. Mažiau negu 2 ml ejakuliato, nėra spermoje spermių, nečiuopiami abipus sėkliniai latakai(Altmae, 2011).

1.2.4 Cistinė fibrozė
Cistinė fibrozė- fatalinis autonominis- recesyvinis sutrikimas, dažniausia genetinė Caucasians rasės liga. Tai VII chromosomoje esančio tam tikro geno mutacija. Dėl šios mutacijos sutrinka chloro, natrio ir vandens apykaita ląstelėje, kurios pasekmė – ląstelės mažiau išskiria vandens. Vyrai su šiuo sutrikimu yra azoosperminiai dėl įgimto abipusio Vas deferens nebuvimo. Jei vyras neturi abipusiai Vas deferens, svarbu jį tirti dėl cistinės fibrozės mutacijų (Bogdanskienė, 2007).

1.2.5 Sėklidžių navikai
Sėklidžių vėžiu sergančio vyro spermos kokybė dažnai būna bloga po spindulinio ir chemoterapinio gydymo. Kai kuriems vyrams šie pakitimai yra laikini, tačiau dalies vyrų spermos kokybė laikui bėgant nepagerėja. 5- 10% sėklidės vėžių anamnezėje buvęs kriptorchizmas, t.y. sėklidės nenusileidimas į kapšelį (Steponavičienė, 2007).

1.2.6 Kriptoechizmas
Kriptorchizmas yra dažniausia vyrų genitalijų anomalija, nustatoma 2-5% naujagimių. Trijų mėnesių amžiaus berniukams dažnis spontaniškai sumažėja iki 1-2%. Jei berniuko sėklidės po gimimo yra nenusileidusios į kapšelį yra rizika, kad spermos kokybė vėliau bus prasta. Ši būklė turi būti kaip galima anksčiau gydoma, nes kuo ilgiau sėklidės bus aukštesnės temperatūros sąlygomis, tuo didesnė tikimybė, kad spermos kokybė bus pakitusi. Tačiau tėvystės dažnis vyrams su vienpusiu kriptorchizmu- 89,7% labai panašus į tėvystės dažnį vyrų be kriptorchizmo- 93,7% (Assche et al., 1996 ).

1.2.7 Sėklidės mikrolitazė
Sėklidės mikrolitiazė. Nustatoma 0.6-9% vyrams, kurių sėklidės tirtos ultragarsu. Pakitimai randami vyrams su sėklidės navikais, kriptorcizmu, sėklidžių disgeneze, sėklidžių apsisukimu ir atrofija, Kleifeltrio sindromu, hipogonadizmu, vyrišku pseudohermafrodizmu, varikocele, epididymio cistomis, plaučių mikrilitiaze, bet glaudaus ryšys su Hodgin’o limfoma nėra aiškus. Hipotezė, kad tai – iki vėžinis susirgimas (Žilaitienė, 2009).

1.2.8 Spermatozoidus surišantys antikūniai
Kai kurių vyrų organizme vyksta antikūnių gamyba, kurie suriša spermatozoidus ir sutrikdo jų funkciją. Retai būna žinoma kodėl vyksta šių antikūnių gamyba, kai kuriais atvejais tai vyksta dėl praeityje buvusios vyro chirurginės sterilizacijos. Po chirurginės sterilizacijos atstačius lytinių takų praeinamumą, dalis vyrų lieka nevaisingi, nes sterilizacijos laikotarpiu organizme gali prasidėti antikūnių prieš spermatozoidus gamyba (Rijnders, 2003).

1.2.9 Varikocelė
Varikocelė- tai sėklinio virželio venų išsiplėtimas. Ją sukelia: sėklidės augimo ir vystimosi sutrikimus, skausmą ir diskomfortą, sumažėjusį vaisingumą. Varikocelė randama 2- 22% vyrų. Tai dažniausias vaisingumo pakenkimas, nustatomas 25- 40% vyrų su nenormaliu spermos tyrimu (Speroff and Fritz, 2005). Galimos šių pokyčių priežastys: sėklidės hipertermija, adrenalinių hormonų refliuksas į sėklidę, Leidigo ląstelių hipoksija ir kt. (Mickevičius et al., 2002).
1.2.10 Hipogonadotropinis hipogonadizmas Pirminis hipogonadotropinis hipogonadizmas
Pirminį hipogonadotropinį hipogonadizmą sukelia hipothalamus ir hipofizės ligos. Hormoninis nepakankamumas slopina spermatogenezę ir testosterono sekreciją dėl LH ir FSH sumažėjusios sekrecijos. Jei hipogonadotropinis hipogonadizmas yra hipothalamus kilmės, kartais stimuliuojant spermatogenezę labiau efektyvi yra pulsacinė terapija gonadotropino releasing hormonu (GnRH), nei gonadotropinai.
Antrinis hipogonadotropinis hipogonadizmas
Antrinį hipogonadotropinį hipogonadizmą gali sukelti nutukimas, kai kurie vaistai, hormonai ir anaboliniai steroidai (Rijnders, 2003).
1.2.11 Vyro pridėtinių liaukų infekcija (Uretritas, prostatitas, orchitas, epididymitas)
Dažnai ejakuliato analizė nenurodo ryšio tarp vyro pridėtinių liaukų infekcijos ir blogesnių spermos charakteristikų. Be to, antibiotikoterapija tik išnaikina mikroorganizmus, tačiau neveikia pozityviai į uždegiminius pakitimus ir/ar negali pakeisti funkcinių trūkumų ir anatominių sutrikimų.
Infekcinės ligos kaip chlamidijozė ar gonorėja gali sutrikdyti spermijų praeinamumą prielipu ir lytiniais takais. Infekcinis parotitas (kiaulytė), persirgtas vaikystėje, gali būti vyro sterilumo priežastis, nes spermatozoidus gaminantis audinys gali būti suardytas. Kai kuriais atvejais spermatozoidai gali būti išgaunami operacijos metu tiesiai iš prielipo ar sėklidžių, tai TESA procedūra (Speroff and Fritz, 2005).
Prostatitą gali sukelti tokios bakterijos kaip Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Neisseria gonorrhoeae ar grybeliai. Lytiškai plintantys mikroorganizmai: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis vienos iš dažniausių vyriško nevaisingumo sukėlėjų (Andrijauskaitė, 2009).

1.2.12 Idiopatinis vyrų nevaisingumas
40-75% nevaisingų vyrų yra nustatoma idiopatinė oligoastenoteratozoospermija. Nepaaiškinamos nevaisingumo formos gali būti atsiradusios dėl kelių faktorių, tokių kaip: lėtinis stresas, žalingo karščio faktoriai, endokrininiai sutrikimai dėl aplinkos užterštumo, reaktyvių deguonies atmainų, genetinių pakitimų (Rijnders, 2003).
Aukšta, net trumpalaikė, temperatūra gali pabloginti vyro spermos kokybę trijų mėnesių laikotarpiui. Ilgalaikis ir dažnas kaitinimasis saunoje gali sumažinti spermatozoidų kiekį dėl žalingo karščio poveikio (Speroff and Fritz, 2005).

1.3 Spermatogenezė. Polimorfizmo reiškinys

Subrendusi vyriška lytinė ląstelė- spermatozoidas- sudaryta iš galvutės, viduriniosios dalies taip vadinamo kaklo ir uodegėlės. Į spermos sudėtį įeina spermatozoidai (tik apie 5%) ir skystoji dalis – išskyros iš kelių skirtingų liaukų, kurios teikia spermatozoidams pagrindą, aprūpina maisto medžiagomis, padeda judėti.
Spermatozoido galvutė sudaryta iš dviejų dalių – akrosomos ir branduolio. Akrosoma sudaro kepurę kuri uždengia apie 2/3 spermatozoido priekinės dalies, o didžiąją galvutės dalį užima branduolys. Jis ypatingas tuo, jog DNR čia supakuota net iki 6 kartų stipriau nei metafazinėse chromosomose. Šiuo atveju tradiciniai histonai pakeičiami protaminais – baltymais, turinčiais daug teigiamų aminorūgščių (arginino, histidino, lizino). Žmogaus atveju 70% branduolio baltymų¬protaminai, o 20%- histonai. Kadangi histonų modifikacijos yra labai svarbios genų aktyvacijai, tai protaminai ne tik supakuoja DNR, bet ir nutildo genus (Rijnders, 2003).
Spermatozoidų branduolyje chromosomos išsidėsto neatsitiktinai. Telomeros jungiasi į poras arba tetramerus ir prisitvirtina prie branduolio apvalkalo. Tuo tarpu centromeros išsidėsto branduolio centre, sudarydamos tam tikrą struktūrą – chromocentrą. Tarp branduolio apvalkalo ir plazminės membranos lieka plonas citoplazmos sluoksnis. Manoma, kad jame yra apvaisinimui svarbių molekulių (Rijnders, 2003).
Spermatozoido uodegėlė- ląstelės žiuželis- sąlygoja jo judrumą. Jos dėka žmogaus spermatozoidas gali judėti 1-3mm/min greičiu. Uodegėlę su galvute jungia kaklas, jame išsidėsčiusios dvi centriolės. Viena iš jų veikia kaip pamatinis kūnelis, duoda pradžią aksonemai -centriniam spermatozoido uodegėlės elementui. Spermatozoide esančias centrioles paveldi būsimas organizmas, nes moteriškosios lytinės ląstelės jų neturi. Pagal aksonemos dangalus skiriamos 3 uodegėlės dalys: vidurinė, pagrindinė ir galinė. Vidurinę uodegėlės dalį supa mitochondrijų sluoksnis. Mitochondrijų būna daugiau kaip 50. Po apvaisinimo, spermatozoido mitochondrijos suardomos, todėl paveldimos tik iš motinos. Aksonemą dar gaubia 9 išilginių pluoštų skaidulos, vadinamos išorinėmis tankiosiomis skaidulomis. Pagrindinė uodegėlės dalis yra ilgiausia. Ji sudaryta iš aksonemos, apsuptos 7 išorinių tankiųjų skaidulų, kurias dar papildomai dengia skaidulinis dangalas. Tiek išorinės tankiosios skaidulos, tiek skaidulinis apvalkalas savo sudėtyje turi keratinų, kurie sudaro tvirtą karkasą mikrovamzdelių slydimui ir linkimui uodegėlės judėjimo metu. Galinėje uodegėlės dalyje aksonemą gaubia tik plazminė membrana (Rijnders, 2003).
Vyriškų lytinių ląstelių vystimąsi, arba spermatogenezę, galima suskirstyti į keturis etapus. Pirmojo etapo metu dauginasi pirminės lytinės ląstelės- spermatogonijos. Šis procesas vyksta sėklidės vingiuotųjų kanalėlių sienelėse, sudarytose iš jungiamojo audinio ir vidinio spermiogeninio sluoksnio. Antrojo- augimo- etapo metu spermatogonijos nustoja daugintis ir virsta I eilės spermatocitais. Trečiajame- brendimo- etape vienas po kito vyksta du ląstelių dalijimaisi: lytinė ląstelė iš pradžių pasidalija į du II eilės spermatocitus, šie netrukus vėl dalijasi ir susidaro keturi spermatidai su haploidiniu chromosomų rinkiniu. Paskutiniame- spermatozoidų formavimosi-etape spermatidai virsta spermatozoidais. (Paulauskas, 2003).
Reiškinys, kai vieno individo spermatozoidai skiriasi savo forma, buvo pavadintas spermatozoidų polimorfizmu. Spermatozoidai, kurių forma skiriasi nuo įprastos- normalios, arba idealios- vadinami nenormaliais, arba anomaliniais (Paulauskas, 2003).

IŠVADOS

1. Riziką išsivystyti nevaisingumui didina sekantys veiksniai:
– įgimtos ar įgytos lytinių organų ligos:
– buvusios lytinių organų, kirkšnies išvaržų, šlapimo pūslės, prostatos operacijos;
– infekcinės ir lytiškai plintančios ligos;
– jonizuojanti radiacija, darbas su toksinėmis medžiagomis;
– prastas gyvenimo būdas, žalingi įpročiai (rūkymas, alkoholis, narkotikai).
2. PSO spermos vertinimo kriterijai remiasi vaisingų vyrų spermos tyrimais yra daugiau
rekomendacinio norminio pobūdžio. Pagal PSO esamas rekomendacijas patvirtintas 2010 metų,
rekomendacinėje tyrimo atlikimo metodikoje yra pateikti visi privalomieji tyrimo atlikimo etapai. Į
tyrimo atlikimo metodiką yra įtraukti spermos fizikinės savybės, spermatozoidų koncentracija, jų
judrumas, morfologijos vertinimas, bei funkciniai testai (spermatogeninių ląstelių kiekis, imuniniai
testai IgG ir IgA nustatyti, penetracijos, gyvybingumo testai).
Spermos tyrimas remiantis PSO kriterijais yra pakankamai jautrus (jautrumas 89,6%, t. y. 9 iš 10 vyrų bus nustatyti tikri spermos pakitimai), bet žemo specifiškumo mėginys (prasti tyrimo rezultatai ne visada reiškia, kad yra tikrų spermos pakitimų). Pakartotinai atliekant spermos tyrimus, didėja mėginio specifiškumas. Vieną kartą atlikus tyrimą, nenormalūs spermos parametrai bus klaidingai nustatyti 10% vyrų, pakartojus – tik 2%. Todėl visos diagnostikos laboratorijos, atliekančios spermos tyrimą, turi griežtai laikytis šių rekomendacijų.
3. Iš 50 atliktų spermos tyrimų 2011 metais normozoospermija buvo nustatyta tik 38%
tiriamųjų. Tiriamųjų duomenys buvo pasirinkti atsitiktine tvarka iš klinikos ,Motina ir vaikas”
diagnostikos laboratorijos 2011 metų spermos tyrimų registro. Vertinant rezultatus reikia nepamiršti
to fakto, kad į laboratoriją tyrimui atlikti kreipiasi pacientai turintys vaisingumo problemų, todėl
normozoospermija sudaro tik 38%. Pagrindinė nuokrypių problema stebima, vertinant
spermatozoidų kiekį, judrumą, bei morfologijos pokyčius. Oligoastenoteratozoospermija
diagnozuota net 28% tiriamųjų..
4. Vertinant spermatozoidų morfologijos pokyčius svarbu nustatyti netik koki procentą
sudaro normalios formos, bet ir kokie spermatozoidų pokyčiai pasitaiko dažniausiai. Tarp pasirinktų
skirtingo amžiaus pacientų ryškių morfologijos nuokrypių būdingų tik tam tikrai amžiaus grupei
nepastebėta, iš atsitiktinai pasirinktų tyrimų rezultatų 25 pacientams spermatozoidų morfologija
atitinka normos ribas, o likusiems 25 tiriamųjų buvo rasti morfologiniai spermatozoidų pokyčiai.
Tai rodo, kad spermos morfologinai pokyčiai sudaro vieną iš pagrindinių problemų vertinant vyrų
vaisingumą. Tačiau vertinti tai Lietuvos mastu negalima, nes buvo pasirinkti duomenys, 50
tiriamųjų.

Darbo autorius: J. Semionova

Atsiųsti pilną darbą vyru-nevaisingumas