Sergančių depresija ir lėtiniu alkoholizmu komorbidiškumo įtaka sveikatos vertinimui stacionarinio gydymo laikotarpiu.
Vienas svarbiausių dalykų šioje žemėje žmogui yra sveikata, kadangi ji daro įtaką visam asmens fiziniam bei psichiniam funkcionavimui, nulemdama tiek esamą egzistencijos būseną, tiek ateities planų kūrimą per pasaulėžiūros ir net bazinių įsitikinimų pervertinimo prizmę. Iškilus rimtoms sveikatos problemoms kyla didžiuliai vidiniai konfliktai, dažniausiai sukeliantys baimės, beviltiškumo, liūdesio, apatijos jausmus ir būsenas, kurios neretai perauga į rimtą afektinį sutrikimą. Sveikata yra labai svarbus konstruktas, kiekvienam asmeniui turintis skirtingą reikšmę ir skirtingai interpretuojamas. Dažniausiai buitinėje kalboje sveikata suvokiama kaip ligos priešingybė, tačiau tai per daug siauras įvertinimas tokiai daug apimančiai sąvokai.
Todėl, remiantis PSO (pasaulinės sveikatos organizacijos) pateiktu terminu galima teigti, kad mokslinė terminologija sveikatos sąvoką sieja su pakankamai plačiu gerovės būsenos terminu per fizinių, psichinių bei socialinių darinių pasireiškimą, o ne tik ligos ar negalios nebuvimą (WHO, 1998). Nors mokslo plotmėje eksploatuojama ne viena sveikatos samprata: nuo medicininio požiūrio, kur sveikata suprantama kaip patologijos nebuvimas, iki požiūrio, jog sveikata yra visiškai subjektyvi ir nepažini (de Almeida Filho, 2001), šiame darbe remsimės labiausiai visame pasaulyje paplitusiu PSO įvestu sveikatos terminu. „Remiantis šia samprata, sveikata nėra sutrikimo priešybė, bet sudėtingesnis reiškinys, apimantis visus žmogaus gyvenimo aspektus. Plačiąja prasme sveikata yra gyvenimo charakteristika” (Pranckevičienė, 2008, p.8).
Šiame darbe sveikata tampa esminiu aprašomuoju objektu, kadangi daugiausiai bus kalbama apie subjektyviai vertinamos sveikatos, depresijos ir priklausomybės nuo alkoholio santykį, jų ypatumus bei priežastingumo ryšio specifiką. Subjektyviai vertinama sveikata yra koncentruotas skirtingų sveikatos sričių matmuo, apimantis ir psichosocialinę sferą (Okosun, Seale, Daniel ir kt., 2005). Subjektyvios sveikatos įvertinimas yra laikomas teisėtu bendrosios sveikatos indikatoriumi, atskleidžiančiu validų, patikimą ir efektyvų sveikatos įvertinimą (Kaplan, Baron-Epel, 2003; Tsai, Ford, Li, 2010). Tai išsamus, visa apimantis, visiškai nespecifinis kintamasis, populiaciniuose tyrimuose bene lengviausiai organizuojamas ir labiausiai informatyvus sveikatos statuso matas, pastaraisiais dešimtmečiais labai išpopuliarėjęs kaip stiprus nuspėjamasis objektyvios sveikatos, sergamumo bei mirtingumo veiksnys, leidžiantis įvertinti daug svarbių gretutinių kintamųjų. Tai galingas ateities visuomenės sveikatos bei sveikatos institucijų naudojimo nuspėjamasis rodiklis (Jylha, 2009). Taigi sveikatos statusas yra apibūdinamas kaip individo suvoktas fizinis, emocinis bei socialinis funkcionavimas ir gerovė (Patten, Schneekloth, Morse ir kt., 2001).
Nors sveikatos vertinimas yra subjektyvus konstruktas, palaikomas tik asmeninių vidinių žmogaus įsitikinimų (Amado-Boccara, Donnet, Olie, 1993), jis taip pat yra laikomas reikšmingu ir svarbiu nuspėjamuoju veiksniu, numatančiu pagrindines sveikatos pasekmes, susijusias su lėtinių bei chroninių ligų egzistavimu, patiriamo distreso lygiu, funkciniu sveikatos lygiu, socioekonominiu statusu, socialine parama, pasitenkinimu gerove ir net su sveikata susijusios gyvenimo kokybės vertinimu (Lee, Huang, Lee ir kt., 2012). Šis paprastas klausimas apie savo sveikatos vertinimą tapo dažniausiai vartojamas sveikatos indikatorius epidemiologijos bei medicinos tyrimų srityje jau nuo 1950-ųjų, kai tokie autoriai kaip E. Singer, R. Gafrinke, S. M. Cohen ir L. Srole (1976); Moosey ir Shapiro (1982); G. A. Kaplan ir T. Camacho (1983); E. L. Idler (1979); E. L. Idler ir Y. Benyamini (1997); Y. Benyamini, E. A. Leventhal ir H. Leventhal (2000) nušvietė unikalią subjektyvios sveikatos vertinimo charakteristiką nuspėjant mirtingumą. Todėl subjektyviai vertinama sveikata, kaip individuali bei subjektyvi koncepcija, susijusi su stipriausiu biologiniu indikatoriumi – mirtimi, persidengia su socialiniu pasauliu ir psichologine bei biologine patirtimi (Jylha, 2009). Mirtingumo ir subjektyvios sveikatos vertinimo ryšys yra gerai ištyrinėtas, tačiau nelabai perprastas (Jylha,2009), kadangi jis sąveikauja su daugybe įvairių sveikatos rodiklių be aiškaus priežastingumo ryšio. Todėl šio konstrukto analizė ir pasirinkta baziniu šio darbo veiksniu, galinčiu atskleisti naujus mokslinio tyrinėjimo horizontus.
Šiame darbe tyrinėjama subjektyviai vertinamos sveikatos, depresijos ir priklausomybės nuo alkoholio triada, kadangi visi trys konstruktai yra labai plačiai paplitę tiek medicinos, tiek psichiatrijos, tiek psichologijos srityse. Depresija yra svarbus subjektyvios sveikatos vertinimo komponentas (Han, Jylha, 2006), ir vienas dažniausiai pasitaikančių psichinių sutrikimų (Cadoret, Winokur, n.d.), sąlygojančių tarpasmeninę nesantaiką, finansines/ekonomines problemas, žemesnę subjektyviai vertinamą gyvenimo kokybę bei prastus sveikatos rodiklius (Sassoon, Rosenbloom, Fama, 2012). Depresijos sutrikimas – tai tam tikro lygio psichikos pažeidimas, kuris sveikatos kontinuume priartėja prie negatyviosios sveikatos. Remiantis J. A. den Boer ir kt. (1998) depresijos samprata, galima teigti, kad tai kompleksinis, sudėtingas nuotaikos sutrikimas, apimantis subjektyvų, afektinį, fiziologinį ir neuroendokrininį atsaką bei kognityvinį aplinkos įvertinimą. PSO psichinė sveikata buvo įtraukta į tarptautinės sveikatos politikos sąrašą kaip pagrindinis prioritetas, tuo tarpu depresija buvo įtraukta į tris pagrindines lydinčias ligų pasekmes iš 2030 tirtų galimų pasekmių (WHO, 1998). Depresija pasireiškia daugiau nei 15 proc. žmonių; lėtinė depresija – 25 proc. žmonių (Gregory, 2005).
Kalbant apie alkoholį, – tai labai įprastas reiškinys vakarų šalyse. Daugelyje vakarų šalių mažiausiai 90 proc. žmonių bent kartą gyvenime yra vartoję alkoholį, o 30 ar daugiau proc. jų turi vartojimo problemų (Sher, 2004). Pavyzdžiui Amerikoje alkoholio vartojimas yra susijęs su maždaug 100.000 mirčių kasmet ir yra trečioji lemiama mirties priežastis (Okosun, Seale, Daniel ir kt., 2005). Gėrimo epizodai, privedantys prie hospitalizacijos ir depresijos, buvo rasti net 67 proc. pacientų (Spak, Spak, Allebeck, 2000). Sergančių priklausomybe nuo alkoholiu asmenų grupėje depresija yra dažniausias psichiatrinis reiškinys (Cadoret, Winokur, n.d.), tuo tarpu depresiniai simptomai dažnai tampa rizikos faktoriumi tapti priklausomam nuo alkoholio (Gilman, Abraham, 2001). Taigi, apžvelgus daugybę tyrimų nustatyta aiški kompleksinė sąsaja tarp subjektyvios sveikatos vertinimo ir depresijos bei lėtinio alkoholizmo dimensijų (Sher, Oquendo, Galfalvy, 2004; Gilman, Abraham, 2001), kurios persidengia tarpusavyje ir veikia viena kitą. Tad šiame darbe, remiantis literatūra, bus aptartos šios trys dimensijos ir jų tarpusavio ryšys.
Problematika atsiskleidžia šio santykio perspektyvoje. Subjektyvus savo sveikatos vertinimas yra glaudžiai susijęs su mirtingumu tiek vyrų tiek moterų populiacijoje (Mossey, Shapiro, 1982). Tuo tarpu depresija, priklausomybė nuo alkoholio ir subjektyvūs bei objektyvūs sveikatos rodikliai glaudžiai siejasi tarpusavyje, leisdami iškilti idėjai, kad depresija bei priklausomybė nuo alkoholio gali tapti viena iš netiesioginių arba tiesioginių mirtingumo priežasčių, atsiskleidžiančių per subjektyviai vertinamą sveikatą. Dėl šios priežasties yra būtina detaliai išanalizuoti šį ryšį ir išsiaiškinti jo priežastis bei mediatorius, galinčius prisidėti prie depresijos bei alkoholizmo atsiradimo ar subjektyviai vertinamos sveikatos blogėjimo, kadangi taip atsiranda galimybė numatyti, prognozuoti ir galbūt net užkirsti kelią ankstyvam vyrų ir moterų mirtingumui.
Taigi, apžvelgiant šiuos duomenis, matome, kad depresija ir priklausomybė nuo alkoholio yra labai rimti sutrikimai, kurių neigiamas pasekmes savo gyvenimui žmonės žino ir pripažįsta, tačiau tik nedaugelis kreipiasi pagalbos į specializuotus šios srities specialistus. Problema kyla tuomet, kai dėl savo sutrikimo asmuo nesikreipia į kvalifikuotą specialistą, kadangi tiek depresija, tiek priklausomybė nuo alkoholio gali išprovokuoti asmens baigtinumą, nekalbant apie suicidinį elgesį. Todėl būtina atskleisti šių konstruktų prognostinę vertę, kuri glaudžiai susijusi su subjektyviai vertinama sveikata. Taip pat labai svarbu atsižvelgti į jau sergančių asmenų savo sveikatos vertinimus, kadangi tai turi prognostinę reikšmę sveikimo procesui. Bendru kultūriniu supratimu galima teigti, kad sveikata yra susijusi su išgyvenimo matais, funkcionavimu ir gerove (Jylha, 2010). Subjektyvus sveikatos vertinimas tapo plačiai paplitusia praktika psichosocialinėje, gerontologinėje ir epidemiologinėje srityse (Kaplan, Baron-Epel, 2003) kaip labai svarbus nuspėjamasis rodiklis, veikiantis ir veikiamas daugybės kitų gretutinių psichologinių, sveikatos bei psichosocialinių rodiklių. Kaip matome, šių konstruktų santykis yra dvipusis ir veikia vienas kitą.
PAGRINDINIŲ SĄVOKŲ ŽODYNĖLIS
1. Priklausomybė nuo alkoholio – tai pirminė, chroninė liga su genetiniais, psichologiniais bei
aplinkos faktoriais, darančiais įtaką lėtinio alkoholizmo išsivystymui ir jo pasireiškimui (AMA,
2006).
2. Komorbidiškumas – vienu metu pasireiškiantis dviejų ar daugiau sutrikimų egzistavimas (Corsini, 2002).
3. Savo sveikatos vertinimas – (angl. Self-rated health) – tai subjektyvus, daugiakomponentis, jautrus pokyčiams sveikatos matas, apimantis funkcionavimo fizinėje, psichologinėje ir socialinėje srityse vertinimą (Goštautas, Miežienė, Stakauskaitė ir kt., 2010).
4. Sveikata yra visapusė fizinė, dvasinė ir socialinė gerovė, o ne tik ligų ar negalavimų nebuvimas (WHO, 1998).
5. „Depresjia – tai nuotaikos sutrikimas, kuriam būdinga liguistai prislėgta, liūdna nuotaika, sulėtėjęs mąstymas, energijos stoka, prislopinti judesiai ir kalba. Greta šių pagrindinių depresijos požymių, dažnai pasireiškia ir savęs nuvertinimo, kaltumo idėjos.” (Sveikatos enciklopedija, 2003, p.198).
1) Pasikartojantis depresinis sutrikimas, lengvos depresijos epizodas (F33.0). Sutrikimui būdingi pasikartojantys depresijos epizodai, per šį epizodą pasireiškia lengvos depresijos kriterijai, aprašyti F32.0, o praeityje nėra buvę manijos epizodo (TLK-10-AM, 2008).
2) Pasikartojantis depresinis sutrikimas, vidutinio sunkumo depresijos epizodas (F33.1). Sutrikimui būdingi pasikartojantys depresijos epizodai, per šį epizodą pasireiškia vidutinio sunkumo depresijos kriterijai, aprašyti F32.1, o praeityje nėra buvę manijos epizodo (TLK-10-
AM, 2008).
3) Pasikartojantis depresinis sutrikimas, sunkios depresijos epizodas be psichozės simptomų
(F33.2). Sutrikimui būdingi pasikartojantys depresijos epizodai, per šį epizodą pasireiškia
sunkios depresijos be psichozės simptomų kriterijai, aprašyti F32.2, o praeityje nėra buvę
manijos epizodo (TLK-10-AM, 2008).
4) Pasikartojantis depresinis sutrikimas, sunkios depresijos epizodas su psichozės simptomais
(F33.3). Sutrikimui būdingi pasikartojantys depresijos epizodai, per šį epizodą pasireiškia
sunkios depresijos su psichozės simptomais kriterijai, aprašyti F32.3, o praeityje nėra buvę
manijos epizodo (TLK-10-AM, 2008).
1. LITERATŪROS ANALIZĖ
1.1 Subjektyvios sveikatos vertinimas
1.1.1 Subjektyviai vertinamos sveikatos definicija ir sudarymo ypatumai
Pradedant vertinga paminėti, kad subjektyviai vertinama sveikata yra aktyvus kognityvinis procesas, kuris nėra pagrįstas formaliomis, sutartomis taisyklėmis ar definicijomis (Jylha, 2009). Subjektyvus savo sveikatos vertinimas yra labai svarbus matavimo rodiklis klinikinėje praktikoje bei epidemiologinių ir longitudinių tyrimų sferoje. Jis sąveikauja su svarbiais biologiniais, fiziologiniais bei psichologiniais faktoriais ir keičiasi visą žmogaus gyvenimą (Lee, Huang, Lee, 2012). E. L. Idler ir Y. Benyamini (1997) iškėlė hipotezę, kad subjektyviai vertinama sveikata yra dinaminis fizinės būsenos įvertinimas (Lee, Huang, Lee, 2012), prognozuojantis vėlesnę asmens sveikatos būklę, todėl rekomenduojama šį terminą naudoti ir kaip įrankį ligų patikrinimui (May, Lawlor, Brindle ir kt., 2006) bei klinikiniams bandymams (Fayers, Sprangers, 2002). Subjektyviai vertinama sveikata atsiduria kultūros ir biologijos kryžkelėje, kur tik tarpdisciplininis bendradarbiavimas gali padėti pagerinti šio sveikatos statuso raktinio matmens supratimą (Jylha, 2009). Galiausiai tai unikalus informacijos šaltinis, nulemiantis asmens sveikatą, kadangi gaunamas iš kūno pojūčių, kurie tiesiogiai prieinami tik pačiam asmeniui.
Subjektyvios sveikatos vertinimas yra sudėtingas procesas, kuris yra unikalus skirtingoms individų grupėms (Kaplan, Baron-Epel, 2003). Šis konstruktas atspindi sudėtingą internalizacijos procesą, kuris apima tiek ligos pasireiškimo patirtį, tiek ligos priežasčių ir pasekmių žinojimą (Idler, Hudson, Leventhal, 1999), kurio kontekste asmuo daro unikalias ir ganėtinai tikslias su sveikata susijusias išvadas, kadangi tik pats vertintojas geriausiai žino ir nujaučia vidinius veikimo mechanizmus. Jau 1958-aisiais metais E. A. Suchman, B. S. Phillips ir G. F. Streib padarė išvadą, kad subjektyvūs sveikatos įvertinimai matuoja kai ką kita nei medikai – tai, ką vadiname „suvokta” ar „subjektyvia” sveikata ir „tikrąja” arba „objektyvia” sveikata – bet tai kelia klausimą, ar subjektyvus sveikatos vertinimas yra validus matavimo konstruktas. Dar 1964-aisiais, A. Stenback pasiūlė idėją, kad jutiminė informacija, priimta iš iteroreceptorių, gali prisidėti prie subjektyviai vertinamos sveikatos. Šios būsenos atspindžio tikslingumas priklauso nuo informacijos visapusiškumo bei tikslumo, kurią individas inkorporuoja į savęs vertinimą (Jylha, 2009). Visi šie tyrimai atskleidė, kad kuo tikslesnė individo informacija apie objektyvią kūno būseną, tuo geresnė subjektyviai vertinamos sveikatos prognostinė vertė (Jylha, 2009). Nuo tada subjektyvios sveikatos kintamojo ryšys su kitomis individualiomis bei aplinkos charakteristikomis buvo plačiai tyrinėjamas daugybės studijų, o jo ryšys su mirtingumu tapo pagrindiniu susirūpinimo objektu šimtuose tyrimų (Jylha, 2009). Galiausiai buvo nustatyta, kad subjektyvus sveikatos vertinimas atskleidžia net tikslesnius individualios sveikatos rodiklius, nei specialistai. Nesąmoningo, iracionalaus ir nelogiško elemento vaidmuo subjektyvaus sveikatos vertinimo kontekste bei galimai iškreiptas psichologinio filtro efektas yra labai sudėtingas reiškinys. Pirmiausia, nesąmoningi vertinimo elementai nebūtinai yra iracionalūs ar nelogiški. Biologinės būsenos apibūdinimas gali būti visiškai racionalus jeigu subjektyviai vertinama sveikata yra suprantama kaip subjektyvus individo bendros gerovės būsenos supratimas. Antra, nesąmoningi elementai bei atrankos filtrai apima tiek psichologines dispozicijas tiek bendrus kultūrinius interpretavimo simbolius, kurie intuityviai yra naudojami vertinime. Sveikatos įvertinimai nėra atskiriami nuo psichologinio bei aplinkos elemento (Jylha, 2010). Todėl būdas, nusakantis, kaip žmonės konstruoja subjektyvius savo sveikatos vertinimus, gali padėti suprasti, kokie veiksniai tampa esminiais sveikatos-ligos kontinuume ir kokie veiksniai labiausiai yra susiję su sergamumu bei mirtingumu bendrojoje populiacijoje.
Pirmiausia reikėtų pasakyti, kad subjektyvius sveikatos vertinimus iš esmės formuoja biografinės charakteristikos (tėvų auklėjimas, pajamos ir šeimos struktūra), tėvų sveikatos rodikliai (astma, diabetas, viršsvoris, migrena) ir ankstyvos su liga susijusios sąlygos (fizinė prievarta, negalia bei tėvų priklausomybės psichotropinėms medžiagoms) (Bauldry, Shanahan, Boardman ir kt., 2012). Ryšys tarp subjektyviai vertinamos sveikatos ir šių mediatorių (ypatingai nutukimo) stiprėja su amžiumi (Bauldry, Shanahan, Roardman ir kt., 2012). Prasta tėvų sveikata gali padaryti įtaką jauno suaugusiojo sveikatai veikdama keliais mechanizmais (Coneus, Spiess, 2012). Silpnos sveikatos tėvai gali tapti modeliais neigiamam su sveikata susijusiam elgesiui, įskaitant neefektyvias dietas bei valgymo įpročius, neigiamą nusiteikimą (DiMarco, Santus, Centanni, 2011), nejudrumą, bei alkoholio ir nikotino vartojimą (Gohlmann, Schmidt, Tauchmann, 2010). Taip pat tėvų sveikatos problemos dažnai sutampa su padidėjusiais psichosocialiniais stresoriais, kurie yra susiję su depresiškumu bei miego kokybe jaunystėje. Šie svarstymai leidžia suprasti, kad tėvų sveikatos problemos daro įtaką jaunų suaugusių ir vaikų sveikatai, o ryšį palaiko su sveikata susijęs elgesys bei depresiniai simptomai (Bauldry, Shanahan, Boardman ir kt., 2012).
Subjektyviai vertinama sveikata sudaro dinaminį sveikatos įvertinimą, inkorporuodama buvusią sveikatos patirtį su dabartinės sveikatos būkle bei ateities sveikatos tikimybe (Lyyra, Lyyra, Lumme-Sandt ir kt., 2010). Galima sakyti, kad subjektyviai vertindami sveikatą asmenys daugiausiai remiasi dabartine sveikata platesniame sveikatos istorijos kontekste (Jylha, 2010). Dabartinė ir praeities sveikata daro įtaką tiek grupei faktorių, kuriuos asmuo traktuoja kaip potencialius subjektyviai vertinamos sveikatos komponentus, tiek būdui, kuriuo tuos komponentus pasirenka (Heller, Ahern, Pringle ir kt., 2008). Tyrėjams yra labai svarbu ne tik kokie faktoriai yra įtraukiami į subjektyvų vertinimą, bet ir kaip jie yra įtraukiami. Šiam klausimui atsakyti naudinga būtų apžvelgti literatūroje pateiktus faktus, nors per paskutinį dešimtmetį buvo tik keli bandymai išaiškinti, kaip respondentai atsakinėja į subjektyvios sveikatos vertinimo klausimus. Keletas ankstesnių tyrimų pasiūlė subjektyvios sveikatos vertinimo modelius. B. Knauper ir P. A. Turner (2003) modelis apibūdina kognityvinę „tėkmę” nuo klausimo iki individualios sveikatos įvertinimo. Jie pradeda nuo prielaidos, kad individų subjektyvūs įvertinimai yra pagrįsti asmeninės sveikatos psichine reprezentacija, kuri apima semantinį ir epizodinį mąstymą bei informaciją apie pakitimus. Modelis taip pat apima sociodemografinius bei asmeninius faktorius, kurie daro įtaką įvertinimo pagrindui. Jis atskiria skirtingas subjektyvios sveikatos vertinimo fazes: pirmiausia, asmuo turi aptikti „sveikatos” definicijos prasmę ir identifikuoti komponentus, kurie yra susiję su „savo sveikatos statusu”; antra, asmuo turi išsiaiškinti, kaip šie komponentai prisideda prie sveikatos statuso įvertinimo; ir galiausiai, žmogus turi nuspręsti, kuris skalėje esantis sveikatos įvertinimo lygis juos geriausiai apibūdina. Galutinis įvertinimo rezultatas priklauso nuo „sveikatos” definicijos supratimo bei komponentų, susijusių su sveikata, peržvelgimo; taip pat nuo konteksto, kuriame šie sveikatos komponentai veikia. Epidemiologiniai tyrimai pateikia ir kitą labai svarbų subjektyvios sveikatos vertinimo sudarymo modelį, kuris buvo sukurtas S. Bauldry, M. J. Shanahan, J. D. Boardman ir kt. (2012). Šį modelį jie pavadino grandininiu rizikos faktorių modeliu – „a chain-of risks model”, pagal kurį, ankstyvosios traumos ir neigiamos patirtys padidina būsimos rizikos galimybes, nulemiančias prasčiau vertinamą subjektyvią sveikatą. Tad asmenys, vertindami savo sveikatą, sąmoningai ar nesąmoningai atsižvelgia į vaikystėje patirtas traumas, su sveikata susijusius išgyvenimus, tėvų sveikatą ar net jų išsilavinimą. Pagal E. A. Borawski, J. M. Kinney ir E. Kahana (1996): respondentų naudojami subjektyvios sveikatos vertinimo priskyrimai gali būti suskirstyti į penkias globalias kategorijas, kurias autoriai vadina sukoncentruota į fizinę, išorę, sveikatos-transcendentinę, požiūrio/elgesio bei nereflektyvią. K. Manderbacka (1998) teigia, kad kai respondentai buvo paprašyti apibūdinti savo dabartinę sveikatą, rezultatai rodė konkrečias, kontekstu pagrįstas ir iš dalies prieštaringas, sveikatos koncepcijas.
Kitas bandymas suskirstyti subjektyvaus sveikatos vertinimo sudarymo būdą į atskiras kategorijas buvo suformuotas Kaplan ir Baron-Epel (2003), kurie atliko kokybinį tyrimą, prašydami respondentų paaiškinti, kas jiems darė įtaką, kai jie vertino savo sveikatą. Dauguma atsakymų buvo galima sugrupuoti į keturias dideles kategorijas. Pirmoji kategorija apėmė subjektyvius jausmus kaip argumentus. Kita kategorija buvo susijusi su ligomis bei medicininėmis problemomis. Argumentai, susieti su ligomis buvo naudojami apibūdinant tiek prastą, tiek gerą sveikatą. Trečioji kategorija susijusi su funkcinėmis problemomis. Ir ketvirtoji, tačiau labai nedidelė ir retai naudojama vertinimo kategorija buvo susijusi su nerimu, patiriamu dėl sveikatos (Kaplan, Baron-Epel, 2003). G. Kaplan ir O. Baron-Epel (2003) sukūrė referentinės grupės teoriją, teigiančią, kad subjektyvus sveikatos vertinimas priklauso nuo lyginamosios grupės, kurią pasirenka tiriamasis. Ši teorija yra dažnai naudojama paaiškinant pagyvenusių asmenų pozityvesnį savo sveikatos vertinimą. Atsižvelgiant į šią perspektyvą, senesni asmenys geriau vertina savo sveikatą net sirgdami, priskirdami savo sveikatos suvokimą sąsajai su bendraamžiais (Levkoff, Cleary, Wetle, 1987), sveikais (stereotipiškai) to paties amžiaus asmenimis, arba su būtąja sveikatos būkle (Suls, Marco, Tobin, 1991). Dauguma tiriamųjų, paprašytų įvertinti savo sveikatą, spontaniškai atsakinėjo lygindami ją su referentine grupe. Vertinimo procese taip pat labai didelę reikšmę turėjo ir tiriamųjų amžius. Savęs lyginimas su bendraamžiais turėjo skirtingą efektą skirtingose amžiaus grupėse. Daugiausiai save su bendraamžiais lygino jauni asmenys ir savo sveikatą vertinantys geriau. Kai jauni asmenys lygindavo save su bendraamžiais, jie raportuodavo prastesnę sveikatą, tuo tarpu vyresni – geresnę. Jauni asmenys, vertinantys savo sveikatą kaip prastą, nelygino savęs su savo amžiaus asmenimis, tačiau didelis pagyvenusių asmenų procentas tai darė. Tarp turinčių puikią sveikatą, labiau jauni nei pagyvenę save lygino su bendraamžiais. Šie rezultatai perša prielaidą, kad kiekvienas individas stengiasi surasti būdą įvertinti savo sveikatą labiau pozityviai. Seni ir nelabai sveiki yra linkę lyginti save su draugais ar bendraamžiais, o jauni ir ne labai sveiki nelygina savęs su bendraamžiais, kad nepasijaustų prastai. Tai gali paaiškinti, kodėl vyresni asmenys net neprašyti lygina save su bendraamžiais, kadangi jie nori savo sveikatą suvokti kaip sąlyginai gerą, taip save įtikindami, kad tai yra tiesa (Kaplan, Baron-Epel, 2003). Autoriai taip pat kelia hipotezę, kad faktoriai, raportuojami kaip darantys įtaką sveikatos vertinimo statusui, yra skirtingi priklausomai nuo to, ar subjektyvi sveikata yra teigiama ar neigiama (Kaplan, Baron-Epel, 2003). Somatiniai simptomai, tokie kaip nuovargis, skausmas ir medicininės problemos, tokios kaip medikamentų vartojimas ar egzistuojančios ligos, buvo labiau svarbios pacientams, prastai vertinantiems savo sveikatą, tuo tarpu gerai ir puikiai vertinantiems savo sveikatą labiau svarbiais tapo funkciniai suvaržymai. Jie taip pat nustatė, kad problemos, susijusios su medicininiais sutrikimais ir su sveikata susijęs elgesys bei gyvenimo stilius, yra neįprasti argumentuojant sveikatos vertinimą
(Kaplan, Baron-Epel, 2003).
Žmonių sveikatos suvokimas taip pat yra įtakojamas biomedicinos bei egzistuojančių socialinių ir medicininių ideologijų (Kaplan, Baron-Epel, 2003). Tai reiškia, kad tai, ką žmonės supranta kaip „sveikatą”, būdas, kuriuo pastebi bei atrenka svarbius sveikatos įvertinimo komponentus ir būdas, kuriuo visus juos apibendrina, greičiausiai yra nulemtas ankstesnės sveikatos patirties, dabartinės sveikatos būklės bei kitais netikėtais su sveikata susijusiais veiksniais, tokiais kaip žiniasklaida ar ekspertų nuomonės (Jylha, 2010). Nepaisant kitų kintamųjų, subjektyvios sveikatos vertinimas priklauso ir nuo kultūrinių ideologijų (Jylha, 2009). Tačiau kad ir kokie priežastiniai modeliai egzistuotų, įvertinimas būtinai įtraukia informacijos apdorojimą, prasmių interpretaciją bei atranką (Jylha, 2009). Tačiau mažai žinoma apie subjektyvias sveikatos dimensijas, todėl tyrėjai tik spekuliuoja informacija apie introspektyvius procesus, kuriuos respondentas naudoja konstruodamas atsakymus (Fienberg, Loftus, Tanur, 1985).
1.1.2 Aktualumas ir problematika
Klinikiniuose rėmuose subjektyvus sveikatos vertinimas yra augančio susidomėjimo, kadangi šis kintamasis turi kompleksinį ryšį su dauguma somatinių ir psichinių sveikatos būklių. Jis ne tik tampa nuspėjamuoju veiksniu, bet ir pats yra prognozuojamas įvairių fizinių, organinių bei psichologinių sutrikimų. Daugybė empirinių tyrimų atskleidė, kad asmens subjektyvus savo sveikatos vertinimas yra galingas nuspėjamasis ateities sergamumo ir mirtingumo veiksnys, net sukontroliavus eilę fizinių, sociodemografinių ir psichosocialinių sveikatos statuso veiksnių (Eriksson, Unden, Eloffson, 2001). Todėl galima teigti, kad subjektyvūs sveikatos vertinimai moterų ir vyrų tarpe tampa vis svarbesne tyrinėjimo sfera dar ir dėl to, kad prasčiau vertinantys savo sveikatą individai patenka į tiriamųjų imtį, kurie miršta anksčiau (Benyamini, Leventhal, Leventhal, 2000). Pastarasis yra labai svarbus prognostinis veiksnys, apie kurį bus kalbama antrame skirsnyje (Benyamini, Idler, 1999).
Kai kurios longitudinės studijos atskleidė, kad subjektyviai vertinama sveikata yra labai geras nuspėjamasis išgyvenimo ir būsimos sveikatos veiksnys – net geresnis nei gydytojo įvertinimai (Wolinsky, Johnson, 1992), tačiau šio teiginio priežastis tiesiog negali būti objektyvi, kadangi matuoja subjektyvius komponentus. Kad ir kaip tyrėjai stengiasi išskirti ir sukonkretinti subjektyvios sveikatos vertinimo komponentus, kiekvieno tyrimo kontekste jie skiriasi ir įneša skirtingą indėlį į subjektyviai vertinamą sveikatą. Todėl, stengiantis kuo efektyviau objektyvizuoti subjektyvios sveikatos vertinimus, tyrėjai ją kombinuoja su objektyviai vertinama tiriamojo sveikata, kurią apibūdina gydantis specialistas. Visuomet buvo manoma, kad subjektyviai vertinama sveikata apima tik subjektyvius individo sveikatos vertinimus, tuo tarpu gydytojo vertinama sveikata yra laikoma objektyviu matavimu. Tačiau bendras gydytojo sveikatos įvertinimas apima ir subjektyvius komponentus, o tai sukuria validumo problemas (Kjvinen, Halonen, Eronen ir kt.,
1998).
Siekiant palyginti šiuos du vertinimo būdus, nustatyta, kad egzistuoja sudėtingas ryšys tarp fiziologinių ir psichologinių sveikatos komponentų ir ligos bei tarp objektyvių ir subjektyvių šių būsenų vertinimų. Objektyvios sveikatos vertinimo rodikliai su subjektyvios sveikatos vertinimo rodikliais koreliuoja vidutiniškai – nuo 50 iki 68 proc. (Kjvinen, Halonen, Eronen ir kt., 1998). Daugelyje tyrimų respondentai savo sveikatą vertina geriau nei ją vertina gydytojai. Kai pacientas nesutinka su gydytojo sveikatos vertinimu, jis yra linkęs savo sveikatą įvertinti geriau nei tai daro gydytojas. Analogiškus ryšius atskleidė B. S. Linn, M. W. Linn, F. Knopka ir kt. (1978), kurie taip pat nustatė, kad subjektyviai vertinama sveikata yra pozityvesnė nei gydytojo įvertinta sveikata. Gydytojo įvertinta paciento sveikata skyrėsi vyresnio (virš 70 m.) ir jaunesnio (mažiau nei 70 m.) amžiaus asmenims (Kjvinen, Halonen, Eronen ir kt., 1998). Maždaug 2/3 vyresnio amžiaus žmonių objektyvios ir subjektyvios sveikatos vertinimai yra glaudžiai susiję (Mossey, Shapiro, 1982), ko negalima pasakyti apie jaunesnius nei 70 m. asmenis.
Nors ir subjektyviai vertinama sveikata nėra visiškai objektyvus kintamasis, tačiau jo prognostinės galimybės yra gerai ištirtos ir patikimos. Nepaisant to, priežastys išlieka ganėtinai miglotos, todėl egzistuoja kelios teorijos, bandančios paaiškinti šiuos prognostinius ryšius: pirmoji teorija teigia, kad subjektyviai vertinama sveikata gali atspindėti sveikatos-ligos požymius, kurie nėra biomediciniškai aptinkami, ar nėra įtraukti į medicininius tyrimus, tačiau numanomi vidiniais stimulais. Kita teorija teigia, kad subjektyviai vertinama sveikata atspindi tiktai gyvenimo stilių, ar psichosocialinius ir sociodemografinius veiksnius, turinčius neigiamą įtaką sveikatai (Eriksson, Unden, Eloffson, 2001). F. D. Wolinsky ir R. J. Johnson (1992) teigė, kad subjektyviai vertinamos sveikatos sugebėjimas numatyti mirtingumą, nepriklausomai nuo objektyvios sveikatos statuso, gali būti nulemtas individo sugebėjimu aptikti savo paties medicinines būsenas dar priešklinikinėje stadijoje, kai būsena negali būti diagnozuota. Pavyzdžiui, asmuo gali žinoti savo šeimos narių išgyvenamumą, anksti atsiradusias genetines ligas ir kitas sąlygas, kurios gali tiek sąmoningai tiek nesąmoningai paveikti kuriamas su sveikata susijusias prielaidas. Taip pat teigiama, kad subjektyviai vertinama sveikata gali numatyti mirtingumą nepriklausomai nuo objektyvios sveikatos statuso, kadangi tai atskleidžia asmens sugebėjimą sujungi subjektyviai vertinamą sveikatą ir objektyvią sveikatos būklę. Ši teorija leidžia suprasti, kad asmenys netiesiogiai pritaiko sveikatos statusą subjektyviai vertinamai sveikatai. Pavyzdžiui, subjektyviai vertinama sveikata gali būti artimai susijusi su asmens noru gyventi – idėja, paremta plačiai paplitusia bet gerai neištyrinėta nuomone, kad žmonės su stipriu noru gyventi dažniau išgyvena rimtus susirgimus (Onawola, LaVeist, Baltimore ir kt., 1998). Kadangi subjektyviai vertinamos sveikatos sąsaja su mirtingumu tampa vienu pagrindinių šio darbo problematikos komponentų, nulemiančių subjektyviai vertinamos sveikatos, depresijos ir lėtinio alkoholizmo sąveikos baigtinę stadiją, šį reiškinį tikslinga paanalizuoti plačiau.
1.1.3 Subjektyviai vertinamos sveikatos sąsaja su mirtingumu
Kaip jau buvo minėta ankstesniame skirsnyje, sąsaja tarp subjektyviai vertinamos sveikatos ir mirtingumo yra gerai ištirta, tačiau vis dar gerai neperprasta. Tai yra vienas svarbiausių veiksnių, darančių subjektyvios sveikatos vertinimą labai svarbiu prognostiniu faktoriumi, vertu didelio susidomėjimo. Todėl šiame skirsnyje bus šiek tiek plačiau apžvelgta literatūra, susijusi su subjektyvaus sveikatos vertinimo ir mirtingumo ryšiu.
Įvairių tyrimų rezultatais buvo atskleista teigiama prastai vertinamos savo sveikatos sąsaja su mirtingumu. Pagal Y. Benyamini, E. A. Leventhal ir H. Leventhal (2000), asmenys, vertinantys savo sveikatą prasčiau, tipiškai miršta nuo 2 iki 5 kartų dažniau 2-13 metų laikotarpyje, nei asmenys, savo sveikatą vertinantys aukštais matais. J. M. Mossey ir E. Shapiro (1982) duomenimis, subjektyviai vertinama sveikata, nepaisant amžiaus, yra stipriausiai susijęs kintamasis su ankstyvu mirtingumu ir pats stipriausias – susijęs su vėlyvu mirtingumu. Sukontroliavus pajamas ir urbanizaciją (gyvena kaime/mieste), ankstyvo ir vėlyvo mirtingumo rizikos faktorius asmenims, vertinantiems savo sveikatą žemais balais, buvo 2.92 ir 2.77 karto didesnis nei tų, kurie savo sveikatą vertino puikiai. Tai daug labiau padidindavo mirtingumo riziką nei žemas pasitenkinimas gyvenimu, mažos pajamos ar vyriška lytis (Mossey, Shapiro, 1982). Atsižvelgiant į amžių, subjektyviai vertinama sveikata ir gydytojo sveikatos įvertinimai yra statistiškai reikšmingai susiję su penkių metų išgyvenamumu tarp 77-84 metų amžiaus žmonių (Mossey, Shapiro, 1982).
Egzistuoja keletas stebimos subjektyviai suvokiamos sveikatos ir mirtingumo asociacijų interpretacijų: pirma, subjektyviai vertinama sveikata gali atspindėti esamus subtilius biologinius ir fiziologinius pokyčius, kurie veda žmogų prie geresnio arba blogesnio savo sveikatos suvokimo. Šis vidinis indikatorius kartais net geriau nei objektyvus sveikatos įvertinimas numato asmens sergamumą ar mirtingumą. Jei tai stebimas atvejis, subjektyviai vertinama sveikata prisideda prie mirtingumo rizikos, kadangi reprezentuoja puikiai sustyguotą fiziologinės gerovės indikatorių. Taip pat pozityvių sveikatos įpročių palaikymas (pvz., nerūkymas, saikingas alkoholio vartojimas, adekvati mankšta, gera mityba) gali lemti labiau teigiamus subjektyvios sveikatos vertinimus, negu tikėtasi objektyviai vertinant sveikatą. Taip pat gali būti, kad pozityvus savo sveikatos vertinimas -net jei nesiderina su objektyviu sveikatos vertinimu – yra saugantis, kadangi pozityvūs, optimistiški jausmai patys savaime yra saugantys. Šie „sveikatos pesimistai” patenka į didesnę mirtingumo rizikos grupę nei tie, kurie objektyviai turi silpnesnę sveikatą, tačiau subjektyviai ją vertina geriau (Mossey, Shapiro, 1982). Dėmesys remiasi socialiniais ir biologiniais veiksniais, kurie tarpininkauja tarp žmogaus organizmo ir individo sąmonės, inkorporuodami šią informaciją į subjektyvų savo sveikatos vertinimą. Unikalus informacijos šaltinis yra kūno pojūčių aprūpinamas, kuris tiesiogiai prieinamas tik pačiam individui. Atsižvelgiant į naujausius biologinius tyrimus, šie pojūčiai gali atspindėti svarbią fiziologinę disreguliaciją, tokią kaip uždegiminiai procesai (Jylha,
2009).
Nors silpnai vertinama subjektyvi sveikata siejasi ne tik su mirtingumu, bet ir su kitų neigiamų sveikatos pasekmių rizika (Kjvinen, Halonen, Eronen ir kt., 1998), ši ypatingai didelė mirtingumo tikimybė pasireiškia net po tam tikrų faktorių sukontroliavimo, kurie apima amžių, diagnozuotas ligas, ir dažniausiai yra labiau tikėtina vyrams negu moterims. Y. Benyamini, E. A. Leventhal ir H. Leventhal (2000), atliktu tyrimu nustatyta, kad vyrai, kurie savo sveikatą įvertino kaip vidutinę ar silpną, buvo linkę 4.8 kartus dažniau patekti į ankstesnės mirties rizikos grupę nei tie, kurie savo sveikatą vertino kaip gerą ar puikią. Moterų tarpe ši tikimybė siekia tik 2.8 kartus. Išgyvenamumo matai buvo tokie pat moterims ir vyrams, kurie savo sveikatą vertino kaip gerą ar puikią. Kita vertus, moterys, kurios savo sveikatą vertino kaip vidutinę ar silpną, mirė rečiau nei vyrai, taip pat įvertinę savo sveikatą (Benyamini, Leventhal, Leventhal, 2000). Tačiau duomenys yra nevienareikšmiški. Y. Benyamini, E. A. Leventhal ir H. Leventhal (2000) atliko analitinį tyrimą, kuriuo atrado, kad iš 17 tyrimų (įskaitant ir jų pačių atliktą), analizuojančių santykį tarp subjektyvaus sveikatos vertinimo ir mirtingumo, tik 5 pateikė rezultatus, kad prastesnis sveikatos vertinimas yra susijęs su didesniu moterų mirtingumu, tuo tarpu net 12 tyrimų nustatyta, kad ši asociacija labiau būdinga vyrams. Abiejų lyčių kontekste amžius yra geriausias nuspėjantis mirtingumo veiksnys. Vyrų tarpe, subjektyviai vertinamą sveikatą sekė amžius, rūkymas ir diabetas. Moterų – diabetą sekė amžius ir tik tada savo sveikatos vertinimas, KMI ir rūkymas (Idler, Kasl, 1990). Taigi duomenys atskleidžia stiprų ryšį tarp savo sveikatos vertinimo ir mirtingumo tiek moterų tiek vyrų tarpe, parodant, kad moterys ir vyrai skiriasi su sveikata susijusios informacijos panaudojimu, darant globalius savo sveikatos statuso įvertinimus (Benyamini, Leventhal,
Leventhal, 2000).
N. Spiers, C. Jagger, M. Clarke ir kt., (2003) bandė paaiškinti subjektyviai vertinamos sveikatos nuosekliai stipresnę prognostinę reikšmę vyrų, o ne moterų tarpe. Jie teigė, kad moterys, išgyvenusios tyrimo metu, yra labiau nei vyrai linkusios atskleisti apriboto veiksnumo o ne gyvybei gresiančias problemas, tuo tarpu vyrai yra labiau linkę pranešti apie potencialiai gyvybei gresiančius sutrikimus (Spiers, Jagger, Clarke ir kt., 2003). Analogiškus duomenis pateikia ir Y. Benyamini, E. A. Leventhal ir H. Leventhal (2000), kurie nustatė, kad vyrų subjektyvus savo sveikatos vertinimas daugiausiai atspindi rimtas, gyvybei pavojingas (pvz. širdies ligos) ligas, tuo tarpu moterų subjektyvūs savo sveikatos vertinimai atspindi tiek gyvybei pavojingas, tiek nepavojingas (pvz. sąnarių ligos) ligas. Moterų subjektyvūs sveikatos vertinimai bei neigiamos emocijos daugiausia paremtos platesnio spektro nusiskundimais, kurie gali ir nebūti susiję su ligomis. Tai mažiau būdinga vyrams.
Kalbant apie neigiamo spektro išgyvenimus, tiek moterų tiek vyrų neigiamos emocijos (depresija, nerimas ir nuovargis) yra susijusios su prasčiau vertinama subjektyvia sveikata, tačiau vyrų tarpe, neigiamos emocijos labiau susijusios su rimtomis ligomis kitų neigiamų gyvenimo įvykių kontekste, tuo tarpu moterų neigiamos emocijos atspindi platesnį spektrą faktorių, nesusijusių su rimtomis ligomis (Benyamini, Leventhal, Leventhal, 2000). Nors moterys dažniau negu vyrai yra linkusios patirti didesnį nerimą ir depresiją (Culbertson, 1997), psichologinio distreso asociacija su gyvybei pavojingomis ligomis yra stipresnė vyrų tarpe. Pavyzdžiui, nors sutuoktinio netektis turi panašius neigiamus poveikius tiek fizinei tiek psichinei vyrų ir moterų sveikatai, tai, vis dėlto, sunkiau išgyvenama moterų. Lyginant su vyrais, moterys labiau įsitraukia į aplinkinių gyvenimą (Turner, Avison, 1989), todėl jaučia didesnį distresą. Ir šie neigiami afektai blogina moterų savo sveikatos vertinimą tuo pat metu mažindami subjektyvios sveikatos vertinimo ryšį su mirtingumu. Taigi vyrai yra linkę susikoncentruoti ties sudėtingesnėmis ligomis, ignoruodami lengvesnes. Vyrų tarpe pasireiškia „tikėtinas” pozityvus ryšys tarp aukšto lygio neigiamų išgyvenimų ir mirtingumo. Moterų tarpe egzistuoja atvirkštinis ryšys: aukštas neigiamų išgyvenimų lygis yra susijęs su sumažėjusiu mirtingumu. Funkcionavimo sunkumai taip pat yra susiję su padidėjusiu mirtingumu tiek vyrų tiek moterų tarpe (Benyamini, Leventhal, Leventhal,
2000).
Nors ir subjektyvus sveikatos vertinimas neturi gerai moksliškai pagrįsto objektyvaus pagrindo, tačiau jis išlieka labai svarbiu prognostiniu kriterijumi, atskleidžiančiu ne tik asmenų sergamumą, bet ir mirtingumo rodiklius, susijusius su emociniais išgyvenimais. Rezultatai taip pat atskleidžia, kad subjektyviai vertinama sveikata yra geras fizinės sveikatos indikatorius, gali nuspėti mirtingumą geriau vyrų negu moterų tarpe ir yra jautri kultūrinei aplinkai (Jylha, Guralnik, Ferrucci ir kt., 1998), kuri dažnai sukelia įvairaus spektro emocinius išgyvenimus.
1.1.4 Subjektyvios sveikatos vertinimo skirtumai lyties bei kitų sociodemografinių veiksnių
atžvilgiu
Kaip jau buvo minėta anksčiau, daugybe tyrimų įrodyta, kad moterys, ypatingai jaunesnės, savo sveikatą vertina prasčiau nei vyrai (Eriksson, Unden, Eloffson, 2001). Moterys sakosi patiriančios daug daugiau distreso bei chroninių sutrikimų nei vyrai. Apskritai yra manoma, kad moterys yra labiau „sergančios” nei vyrai. Šis požiūris paremtas svarbiais empiriniais tyrimais, atskleidžiančiais daugybę moterų išgyvenamų ligų, kurios efektyviai sumažina jų gyvenimo kokybę (McDonougha, Walters, 2001). Sakoma, kad moterys, sergančios depresija, turi platesnį spektrą depresinių simptomų, nepaisant nuo chroninės ligos egzistavimo (Kroenke, Spitzer, 1998).
Šie skirtumai prasideda ganėtinai anksti, jau septintoje – devintoje klasėse. Septintoje ir devintoje klasėse, paauglių, vertinančių savo sveikatą kaip gerą, buvo mažiau tarp mergaičių nei tarp berniukų. Tiek berniukų tiek mergaičių subjektyviai vertinama sveikata blogėjo tarp septintos ir devintos klasių. Mergaičių tarpe, savo sveikatą vertinančių kaip labai gerą sumažėjo nuo 47 iki 30 proc., o berniukų tarpe nuo 56 iki 46 proc. Tai parodo didėjantį lyties skirtumą. Aukštai vertinama subjektyvi sveikata devintoje klasėje mergaičių tarpe buvo nulemta pozityvia patirtimi mokykloje 7-oje klasėje, tuo tarpu berniukų tarpe – geru šeimos modeliu. Tik nedidelė paauglių proporcija (16 proc. berniukų ir 13 proc. mergaičių) raportavo subjektyvios sveikatos vertinimo padidėjimą. Taigi jau paauglystėje mergaitės pateikia žemesnį subjektyvų savo sveikatos vertinimą nei vaikinai ir šie lyčių skirtumai su amžiumi tik didėja (JerdEn, Burell, Stenlund ir kt., 2011).
Skirtumai tarp vyrų ir moterų subjektyvios sveikatos įsvetinimo gali atsirasti dėl to, kad moterys atidžiau vertina savo sveikatą: jos dažniau lankosi pas gydytojus, todėl jų ligos yra dažniau diagnozuojamos. Kiti tyrimai atskleidė, kad vyrai turėjo mažiau medicininių sutrikimų nei moterys (Onawola, LaVeist, Maryland, 1998), tad savo sveikatos vertinime daugiau kreipė dėmesį į rimtas, chronines ligas, keliančias grėsmę. Dėl šios priežasties jų subjektyvios sveikatos vertinimo nulemti mirtingumo matai labiau atspindi realybę. Rezultatai šiek tiek pasikeičia vyresniame amžiuje, kadangi, pasak P. Kjvinen, P. Halonen, M. Eronen ir kt. (1998), lyginant tas pačias objektyvias būkles, vyresni vyrai raportuoja silpnesnę sveikatą nei vyresnės moterys. Tačiau tai patvirtina ir B. H. Mulsant, M. Ganguli ir E. C. Seaberg (1997) atliktas tyrimas, kuriuo nustatyta, kad su silpna subjektyviai vertinama sveikata yra susijęs amžius žemesnis nei 75 metai.
Pasak I. Eriksson, A. L. Unden ir S. Eloffson (2001), vyresniame amžiuje, lygindami save su kitais, asmenys yra linkę pervertinti savo sveikatą. Vadinasi, vyresniame amžiuje subjektyvios sveikatos vertinimo sąsajos su mirtingumu turėtų šiek tiek išsikreipti, tačiau jau pats vyresnis amžius tampa dideliu rizikos faktoriumi greitesniam mirtingumui, tad šis veiksnys tam įtakos neturi. Subjektyviai vertinama sveikata taip pat glaudžiai siejasi su bendra sveikatos priežiūra, pagyvenusių asmenų slauga namuose, ir 65 ir vyresnių asmenų apsilankymais pas gydytoją (Kjvinen, Halonen, Eronen ir kt., 1998). Buvo nustatyta, kad žemesnis savo sveikatos vertinimas buvo susijęs su retesniu vaistų vartojimu, retesniu lankymusi pas gydytojus, dažnesnėmis hospitalizacijomis, pažeistomis organų sistemomis bei tam tikrų specifinių būsenų egzistavimu (Mulsant, Benoit, Ganguli ir kt., 1997).
Nustatyti ir kiti kintamieji, kurie koreliuoja su subjektyviai vertinama sveikata: tai sociodemografiniai veiksniai, gyvenimo stilius, psichosocialinis faktorius, psichinė, funkcinė ir fizinė sveikata (Eriksson, Unden, Eloffson, 2001). Konkrečiau kalbant, su silpna subjektyviai vertinama sveikata tiesiogiai yra susiję šie kintamieji: išsilavinimas žemesnis nei vidurinis (Mulsant, Ganguli, Seaberg, 1997), žemas socioekonminis statusas, kasdienio gyvenimo aktyvumo galimybės (Kjvinen, Halonen, Eronen ir kt., 1998), hipochondrija bei nuolatinis susirūpinimas savo sveikata (Eriksson, Unden, Eloffson, 2001), ir daugybė simptomų bei medicininių būklių, tokių kaip depresija, širdies ligos, širdies smūgis, sumažėjęs funkcinis pajėgumas ir kitos sensorinės problemos (Kjvinen, Halonen, Eronen ir kt., 1998). Depresija, neurologinės ligos, reumatoidinis artritas ir nuovargis/silpnumas turėjo didžiausią įtaką silpnai vertinamai subjektyviai sveikatai. Tarp vidutinio amžiaus asmenų (35-64 m.), depresija ir nuovargis/silpnumas buvo taip pat svarbūs, ypač moterų tarpe. Populiacijos lygmenyje depresija ir raumenų skausmai buvo net labiau svarbūs nei kitos ligos bei simptomai. Nepaisant to, kad dauguma lėtinių ligų (tokių kaip neurologinės ligos, reumatoidinis artritas ar vėžys) yra stipriai susijusios su silpnai vertinama subjektyvia sveikata, paprasčiausi simptomai (tokie kaip nuovargis/silpnumas ir raumenų skausmai) kaip ir depresija prisideda prie silpnai vertinamos subjektyvios sveikatos populiacijoje (Molarius, Janson, 2001). Tuo tarpu silpnas savo sveikatos vertinimas yra netiesiogiai susijęs su vienerių metų funkcine negalia (Lyness, King, Conwell ir kt., 2004), diskriminacija (Shultz, Rice, Parker ir kt., 1991), koronarine širdies liga, disurija ir deguonies trūkumu mankštos metu (Kjvinen, Halonen, Eronen ir kt., 1998). Kai kurie faktoriai subjektyvią sveikatą gali paveikti tiek tiesioginiu, tiek netiesioginiu būdu. Vieni iš jų blogina objektyvią asmens sveikatą, kiti veikia per mediatorius, bloginančius subjektyviai vertinamą sveikatą.
Taigi, subjektyviai vertinamą sveikatą gali paveikti daugybė tiek tiesiogiai, tiek netiesiogiai veikiančių faktorių. Tačiau svarbiausia paminėti, kad egzistuoja statistiškai reikšmingi lyties ir amžiaus iki 65-75 metų skirtumai, bei stipri depresijos, funkcinių nusiskundimų bei chroninių ligų įtaka.
1.2 Depresijos ir subjektyvios sveikatos vertinimo santykio apžvalga
Nors sveikata dažnai suvokiama kaip ligos ar sutrikimų nebuvimas (Secker, 1998), šiame darbe, remiantis PSO sveikatos apibrėžimu, ją traktuosime kaip visiškos fizinės, psichinės ir socialinės gerovės būseną, o ne tik ligos ar negalios nebuvimą (WHO, 2001). Remiantis šia samprata galima teigti, kad ji apima daug platesnę sferą – ne tik organinio sutrikimo nebuvimą, bet ir gerovės būseną, kuri yra patiriama subjektyviai ir gali būti įvertinama tik paties asmens. Pastebėta, kad pats svarbiausias veiksnys, minimas daugelyje tyrimų kaip esminis mediatorius tarp depresijos ir ligos, yra su sveikata susijusi gyvenimo kokybė. Būtina paminėti, kad šis konstruktas daro didžiulę įtaką ligos atsiradimui, o jo pokyčiai iš esmės yra paveikiami depresijos per subjektyviai vertinamą bendrąją gyvenimo kokybę, bendrąjį pasitenkinimą sveikata, ir keturias esmines sritis – fizinę, psichologinę, socialinę bei aplinkos (Goštautas, Pranckevišienė, Matonienė, 2006). Todėl galima teigti, kad subjektyviai vertinama sveikata yra glaudžiai susijusi ne tik su subjektyviai vertinama gyvenimo kokybe, bet ir su depresija, veikdama kaip mediatorius tarp depresijos ir objektyvios sveikatos.
Pasak P. Kjvinen, P. Halonen, M. Eronen ir kt., (1998), depresija yra stipriausias kintamasis, susijęs tiek su subjektyviai, tiek su objektyviai vertinama sveikata. Jei atkreiptume dėmesį į subjektyviai vertinamą fizinę sveikatą, L. Leibson, J. Gerrard, N. Nitz, ir kt. (1999) nustatė, kad subjektyviai vertinama fizinė sveikata yra susijusi tiek su silpna, tiek su stipria depresija, nepriklausomai nuo klinikinių ligų egzistavimo. Tačiau silpna depresijos forma yra statistiškai nereikšminga, kuomet subjektyviai vertinamas skausmas bei fizinės funkcijos buvo įtrauktos į modelį (Leibson, Gerrard, Nitz ir kt., 1999). Vadinasi, subjektyviai vertinama sveikata taip pat yra glaudžiai susijusi su depresijos pasireiškimu, tačiau šis ryšys tampa statistiškai nereikšmingas su silpna depresijos forma, kadangi subjektyviai vertinamas skausmas bei fizinės funkcijos yra stipresni kintamieji, prognozuojantys silpną depresiją.
Vyrų ir moterų tarpe silpnai vertinama subjektyvi sveikata ir chroniniai susirgimai yra reikšmingi rizikos faktoriai depresijos išsivystymui. Chroniniai susirgimai yra reikšmingas rizikos faktorius susirgti depresija vyrams, o silpnas savo sveikatos vertinimas – moterims (Tanaka, Sasazawa, Suzuki ir kt., 2011). Analizuojant išsamiau ir detaliau, vyrų depresijos atsiradimo rizikos faktoriais tapo chroninės ligos ir fizinio aktyvumo stoka, tuo tarpu moterims – silpnai suvokiama subjektyvi sveikata, KMI>25, miegas daugiau nei 9 val. ir rūkymas (Tanaka, Sasazawa, Suzuki ir kt., 2011). Remiantis šiais apibendrinimais būtų galima teigti, kad tik moterų tarpe subjektyviai vertinama sveikata tampa rizikos faktoriumi depresijos atsiradimui, tačiau to paties tyrimo duomenimis nustatyta, kad vyrų tarpe depresijos pasireiškimas statistiškai reikšmingai skyrėsi tarp tų, kurie savo sveikatą įvertino kaip puikią, gerą ar vidutinę ir tų, kurie ją įvertino kaip prastą ar labai prastą, bei tarp sergančių ir nesergančių chroninėmis ligomis (Tanaka, Sasazawa, Suzuki ir kt., 2011). Vadinasi tiek vyrų tiek moterų tarpe prastai vertinama subjektyvi sveikata tampa rizikos veiksniu, galinčiu nulemti depresijos atsiradimą ateityje. Egzistuoja ir atvirkščias ryšys, kurį patvirtina P. Kjvinen, P. Halonen, M. Eronen ir kt., (1998) atliktas tyrimas, kuriuo nustatyta, kad depresija yra stipriausias subjektyviai vertinamos sveikatos determinantas. Vadinasi subjektyviai vertinama sveikata turi dvipusį ryšį su depresija, kur abu šie kintamieji daro įtaką vienas kito atsiradimui. O su žemesniais Zungo klausimyno depresijos balais netiesiogiai buvo susiję koronarinės širdies ligos egzistavimas, chroninės plaučių ligos, silpnas regėjimas ir klausos sutrikimai (Kjvinen, Halonen, Eronen ir kt., 1998). Tai parodo chroninių ligų poziciją depresijos ir subjektyviai vertinamos sveikatos kontinuume, kur chroninės ligos tampa mediatoriumi tarp šių dviejų konstruktų.
Kaip matome, jau nuo seniai gerai žinoma silpnai vertinamos subjektyvios sveikatos įtaka depresijos atsiradimui bei depresijos įtaka subjektyvios sveikatos vertinimo blogėjimui. Pasak A. Pranckevičienės (2008), stacionarinio gydymo metu, gerėjant depresija sergančių pacientų savijautai, gerėja ir jų subjektyvus gyvenimo vertinimas. Taip pat gerėja fizinės ir psichologinės sveikatos vertinimai bei subjektyvus pasitenkinimas bendrąja sveikata. Tai leidžia suprasti, kad nuo asmens vidinės būsenos labai priklauso ir subjektyvus tos būsenos bei bendro sveikatos lygio vertinimas. Tad sveikimo proceso metu progresuoja ne tik asmens savijauta, bet ir subjektyvus jos vertinimas.
1.3 Priklausomybės nuo alkoholio ir subjektyvios sveikatos vertinimo santykio
apžvalga
Kaip visiems gerai žinoma, alkoholio sukeltos komplikacijos daro didelę žalą ne tik pačiam individui, bet ir visuomenei. Kuo toliau, tuo aktualesnė ši problema, kadangi kardinaliai didėjantis alkoholizmo sindromą turinčių asmenų skaičius nenustoja didėti. Alkoholio vartojimas yra socialinio elgesio disintegracijos žymeklis, statistiškai reikšmingai susijęs su padidėjusiu sergamumu bei mirtingumu skirtingose populiacijose (Ramstedt, 2004). Alkoholio vartojimas yra neigiamas sveikatos elgesys, susijęs su padidėjusia daugumos chroninių ligų, tokių kaip hipertenzija, diabetas, koronarinė širdies liga, gastritas bei seksualiniu keliu plintančios ligos, rizika; neigiamais sveikatos efektais, tokiais kaip nukritimai, nudegimai, nuskendimai, hipotermija, motociklų sužeidimai, apsinuodijimas alkoholiu ar net savižudybė; ir socialine bei ekonomine sunkaus gėrimo našta, apimančia smurtą, netikėtą nėštumą, vaikų atsisakymą, alkoholinį vaisiaus sindromą bei produktyvumo praradimą (Shultz, Rice, Parker ir kt., 1991). Kaip jau gerai žinoma, alkoholio vartojimas yra susijęs su kepenų bei stemplės vėžio atsiradimu (Okosun, Seale, Daniel ir kt., 2005). Kaip matome, šis sutrikimas turi didžiules neigiamas pasekmes tiek individui, tiek visuomenei, tiek visai valstybei ir yra glaudžiai susijęs su asmens sveikatos rodikliais.
Epizodinis sunkus gėrimas yra apibūdinamas kaip 5 ir daugiau alkoholinių vienetų suvartojimas vienu gėrimu vyrams, ir 4 ir daugiau alkoholio vienetų suvartojimu vienu gėrimu moterims (Wechsler, Austin, 1998). Kol daugybė tyrimų alkoholio vartojimą sieja su specifinėmis ligomis, tik keletas tai sieja su bendrąja subjektyviai vertinama sveikata. M. Vaez ir L. Laflamme (2003) pastebėjo asociaciją tarp silpnos subjektyviai vertinamos sveikatos ir alkoholio vartojimo. Taigi epizodinis sunkus gėrimas yra neigiamas su sveikata susijęs elgesys, turintis įtakos visuomenės sveikatai.
Alkoholį vartojančių asmenų tarpe net 10 proc. vyrų ir nuo 3 iki 5 proc. moterų stebimas ryškus gyvenimo kokybės pablogėjimas, susijęs su problemomis, sukeltomis alkoholio, bei priklausomybės ligomis. Nuo 5 iki 10 proc. vyrų ir moterų, vartojančių alkoholį, serga priklausomybės ligomis (Sher, 2004). Tai labai dideli skaičiai, atskleidžiantys, kad dauguma proginių alkoholio vartotojų tampa priklausomais nuo šios medžiagos ir susilaukia staigaus sveikatos pablogėjimo, terminalinėje stadijoje galinčio pasibaigti mirtimi. Jau atlikta nemažai tyrimų, įrodančių aiškią subjektyviai vertinamos sveikatos priklausomybę nuo alkoholio vartojimo. Nustatyta, kad epizodinis sunkus gėrimas yra susijęs su padidėjusia silpnai vertinamos sveikatos tikimybe tiek vyrų tiek moterų tarpe (Okosun, Seale, Daniel ir kt., 2005; Patten, Schneekloth, Morse ir kt., 2001). Vyrų tarpe, epizodinis sunkus gėrimas buvo netiesiogiai susijęs su 1.28 kartais (95 proc.) padidėjusia silpnos sveikatos tikimybe, moterų tarpe – 1.86 karto padidėjusia silpnos
24
sveikatos tikimybe (95 proc.) (Okosun, Seale, Daniel ir kt., 2005). Įdomu tai, kad rūkantys pacientai su lėtinio alkoholizmo istorija raportavo žymiai labiau sumažėjusią bendrąją bei psichinę sveikatą, lyginant su kitais bent viena ar nei viena iš šių kondicijų pasižyminčiais asmenimis (Patten, Schneekloth, Morse ir kt., 2001).
I. S. Okosun, J. P. Seale, J. B. Daniel ir kt. (2005) atliko pirmąjį tyrimą, analizuojantį priklausomybės nuo alkoholio ryšį su subjektyviai vertinama sveikata. Pagrindinis šio tyrimo atradimas buvo tai, kad bendrasis sveikatos statusas yra susijęs su alkoholinių vienetų skaičiumi per dieną vyrų ir moterų tarpe (Okosun, Seale, Daniel ir kt., 2005). Suvartojamo alkoholio vienetų skaičiaus didėjimas buvo statistiškai reikšmingai susijęs su dažnesniu silpnos sveikatos vertinimu. Šio tyrimo atradimai siejasi su naujausiu tyrimu, atskleidusiu asociaciją tarp dažno gėrimo ir silpnos su sveikata susijusios gyvenimo kokybės bei psichinio distreso, apimančio stresą, depresiją bei kitas emocines problemas (Okoro, Brewer, Naimi ir kt., 2004). Jie taip pat atrado, kad epizodinis sunkus gėrimas yra labiau susijęs su silpna subjektyviai vertinama sveikata moterų, o ne vyrų tarpe. Didesnė rizika moterų o ne vyrų tarpe atskleidžia faktą, kad moterys yra labiau pažeidžiamos įvairių su alkoholiu susijusių problemų, apimant kepenų ligas, kardiovaskulines ligas, psichiatrines problemas bei organinius smegenų pažeidimus (Okosun, Seale, Daniel ir kt., 2005).
Galiausiai reikėtų paminėti, kad šiandieninė literatūra pateikia svarių įrodymų, atskleidžiančių alkoholio vartojimo ryšį su depresijos sutrikimu. Naujausios psichodinaminės formuluotės alkoholio vartojimą susieja su sutrikdyta ego funkcija (t. y., sunkumai susitaikant su realybe) (Sadock, Sadock, 2007). Kadangi kai kurie asmenys tiesiog nesugeba atpažinti savo vidinių būsenų, alkoholis dažnai naudojamas kaip savipagalbos medikamento forma, galinti susilpninti paniką, stresą ar palengvinti depresiją (Schuckit, Smith, Chacko, 2005). Pridedant galima pasakyti, kad kai kurios narkotinės medžiagos gali įjautrinti nervų sistemą (Sadock, Sadock, 2007), todėl ši substancija gali veikti dvejopai – sukelti nervų sistemos įjautrinimą, galintį lemti depresijos atsiradimą, arba veikti kaip savipagalbos mechanizmas, vėliau išaugantis į priklausomybę ir sukelianti daugybę sveikatos problemų.
Taigi, buvo nustatyta, kad asmenys, savo sveikatą vertinantys kaip silpną, buvo vyresni, vartodavo daugiau alkoholio vienetų vieno gėrimo metu, ir turėjo didesnį KMI (Okosun, Seale, Daniel ir kt., 2005). Taip pat siejosi su depresija ir dažnai pasireiškė šių ligų komorbidiškumu, atsispindinčiu savo sveikatos vertinime.
1.4 Subjektyvios sveikatos vertinimas sveikimo procese
1.4.1 Sveikatos vertinimo kitimai depresijos gydymo laikotarpiu
Literatūroje labai stinga longitudinių sveikimo proceso tyrimų bei studijų, galinčių atsakyti į klausimus apie ilgalaikes depresijos bei jos atkryčio pasekmes žmogaus gerovei. Tačiau, nepaisant to, vis dėlto egzistuoja depresijos gydymo ypatumus atskleidžiantys tyrimai, kurie akcentuoja nuomonę, kad visiškas depresijos išgijimas yra sąlyginis veiksnys, o remisija neturėtų būti suprantama ne tik kaip depresinių simptomų eliminavimas, bet ir kaip grąžinimas prie normalaus funkcionavimo (O’Donovan, 2004). Vienas iš penkių depresija gydytų asmenų taip ir nepasveiksta nuo šio sutrikimo, o 70%-80% pasiekusių remisiją depresijos simptomai atsinaujina (Kavaliauskienė, Pečiūra, Adomaitienė ir kt., 2011).
Pasak S. Y. Kil, W. O. Oh, B. J. Koo ir kt. (2009), ypatingai fizinis funkcionavimas, somatinis skausmas bei bendrosios sveikatos dimensijos, kurios apima fizinį aktyvumą, negalią, kasdienės veiklos galimybių sumažėjimą dėl somatinio skausmo, subjektyvų sveikatos suvokimą, bendrą energijos lygį, vaidmenų pasikeitimus, psichinę sveikatą bei socialines funkcijas, buvo statistiškai reikšmingos nustatant, kaip depresija gali paveikti paciento simptomų pasireiškimą ir sveikatos būklę. Tad, siekiant objektyviau įvertinti paciento sveikatos būklę bei simptomų pasireiškimą stacionarinio gydymo metu, labiausiai vertėtų atkreipti dėmesį į šių dimensijų pokyčius, prašant pacientus subjektyviai įvertinti savo sveikatą.
„Šiuo metu gydymo įstaigose dažniausiai taikomas sveikatos modelis, paremtas prielaida, kad sveikata – tai paciento grąžinimas į neutralią, tai yra, prieš susirgimą buvusią būseną” (Pauliukevičiūtė, 2010, p.2). Tad psichiatrijos ligoninėse apie gydymo efektyvumą sprendžiama atsižvelgiant į depresijos sindromo bei simptomų silpnėjimą ir išnykimą, grąžinant pacientą į jam įprastą priešsusirgiminę būseną. Tačiau depresijos simptomai dažniausiai kinta priklausomai nuo sveikatos rodiklių pokyčių, todėl B. M. Booth, M. Zhang, K. M. Rost ir kt. (1997) nuomone, gydant depresiją svarbu įvertinti ne tik medikamentų poveikio sukeltus simptomų pokyčius, bet ir suprasti, kaip gydymo metu kinta sveikata, kuri gali būti matuojama ne tik objektyviai, bet ir subjektyviu paties asmens vertinimu. Siekiant objektyviai įvertinti sveikatos kitimus depresijos stacionarinio gydymo periode, būtina įvertinti pacientų somatinius, psichinius bei subjektyviai vertinamus su sveikata susijusius rodiklius prieš priėmimą į stacionarą ir išrašymo metu.
Pasak A. Goštauto, B. Miežienės, J. Stakauskaitės ir kt. (2010), stacionarinio depresijos gydymo metu didžioji dalis subjektyvaus savo sveikatos vertinimo komponenčių gerėja. Sparčiausiai sveikimo proceso metu gerėja fizinės sveikatos vertinimo rodikliai. Šie teigiami
26
sveikatos vertinimo rodiklių pasikeitimai dažniausiai yra susiję su didesniais atminties pokyčiais, aukštesniu išsilavinimu bei vyriška lytimi (Goštautas, Miežienė, Stakauskaitė ir kt., 2010). Vadinasi, stacionariniu depresijos gydymo laikotarpiu labiausiai tikėtini teigiami subjektyvūs savo sveikatos vertinimo pokyčiai pasireiškia vyrams, aukšto išsilavinimo asmenims, bei pacientams, kurių atmintis ženkliai atsistato. Tinkamai gydant depresiją ir mažėjant depresinių simptomų intensyvumui bei kiekiui, gerėja psichosocialinis funkcionavimas: gebėjimas dirbti, tarpasmeniniai santykiai ir bendras sveikatos vertinimas (Pauliukevičiūtė, 2010). Tačiau neigiamu veiksniu tampa depresijos epizodų pasikartojimas, kurio pasekme tampa psichosocialinio funkcionavimo pablogėjimas (Pauliukevičiūtė, 2010). Dėl to pablogėja ir subjektyvus savo sveikatos vertinimas.
Lytis gydymo pasekmėms įtakos neturėjo. Nors priėmimo metu vyrai ir moterys skyrėsi depresijos simptomų išreikštumu, tačiau gydymo pabaigoje jokių esminių skirtumų nepastebėta. Stacionarinio gydymosi patirtis, stabilūs depresijos simptomai gydymo pradžioje bei kognityviniai asmens gabumai taip pat teigiamai koreliavo su depresijos sveikimo sėkme (Pranckevičienė, 2008). A. Goštauto, A. Pranckevičienės ir V. Matonienės (2006) tyrimo duomenimis, pati hospitalizacija yra minima kaip svarbus rizikos faktorius chroninei depresijos būsenai išsivystyti. Lietuvos sveikatos informacijos centro duomenimis, Lietuvoje psichiatrijos ligoninėse nuo depresinio spektro sutrikimų vidutiniškai gydomasi 28 dienas, o tai yra labai ilgas laiko tarpas lyginant su, sakykime, JAV duomenimis, kur tokiose ligoninėse praleidžiama apie 8 dienas (Pranckevičienė, 2008). Psichiatrijos ligoninėje depresijos eiga yra skirstoma į tris pagrindines fazes: ūmi fazė paprastai trunka iki 6-8 savaičių ir ilgiau; tęstinė fazė prasideda, kai pasiekiama simptomų stabilizacija, ir tęsiasi kol pasiekiama visiška remisija; palaikomoji fazė prasideda pasibaigus depresijos epizodui (Pranckevičienė, 2008).
Apskritai kalbant, egzistuoja labai dažni liekamieji depresijos simptomai išgijus. Daugiau negu pusė visų pacientų dažniausiai raportuoja virš dešimt įvairių liekamųjų depresijos simptomų išrašymo metu. Nepasitenkinimas fizine sveikata yra vienas svarbiausių prognostinių kintamųjų, darančių įtaką neigiamų pasekmių pasireiškimui net po išgijimo, tačiau nėra susijęs su atsaku į gydymą (Goštautas, Pranckevičienė, Matonienė, 2006). Tuo tarpu gydymo laikotarpiu somatiniai savijautos komponentai yra linkę labiau kisti teigiama linkme nei psichologiniai savijautos komponentai (Pranckevičienė, 2008). Buvo nustatyta, kad tik 30 proc. stacionare besigydančių depresija sergančių pacientų ligos simptomai visiškai išnyksta, tuo tarpu tik pusei šie simptomai sumažėja (Goštautas, Pranckevičienė, Matonienė, 2006). Vadinasi lieka dar 50 proc. pacientų, kurie išrašomi iš ligoninės su pilnu depresinių simptomų paketu. Šiuos duomenis patvirtina ir A. Pranckevičienės (2008) atliktas tyrimas, kuriuo nustatyta, kad visiškai pasveiksta apie pusė visų tiriamųjų. Analogiški duomenys gauti ir R. Bothewl su J. Scott (1997) atliktu tyrimu, kuriuo buvo nustatyta, kad po dviejų metų nuo gydymo pabaigos visiškai pasveiko 57 proc. tiriamųjų, o 79,9 proc. penkerių metų laikotarpyje stacionare daugiau nebesigydė. Vidutiniškai nuo šio sutrikimo pasveikstama per 25 savaites. Subjektyviai vertinama sveikata yra svarbi sprendžiant apie gydymo veiksmingumą, kadangi atspindi paciento požiūrį ir jausmus (Goštautas, Miežienė, Stakauskaitė ir kt., 2010).
Siekiant pagerinti teikiamų paslaugų kokybę bei atskleisti sveikimo proceso ypatumus, yra svarbu turėti aiškius matavimo kriterijus, kuriais remiantis būtų galima pamatuoti ar teikiama pagalba padeda pasiekti norimą tikslą ir ar taikomi poveikio mechanizmai turi įtakos depresijos sveikimo procesui. Taigi dėl aiškiai pastebimų sąsajų tarp depresijos ir subjektyviai vertinamos sveikatos, pastarasis veiksnys gali padėti įvertinti pasveikimo lygmenį, sveikatos rodiklių kitimus, numatyti gydymo pasekmes ir jo efektyvumą.
1.4.2 Komorbidiškumo įtaka sveikimo procesui
Komorbidiškumas yra dar vienas veiksnys, labai stipriai susijęs su sveikimo procesu. Pasak B. J. Sadock ir V. A. Sadock (2007), komorbidiškumas yra dviejų ar daugiau psichiatrinių ligų pasireiškimas viename paciente tuo pačiu metu. Nustatyta, kad asociacija tarp subjektyviai vertinamos sveikatos ir mirtingumo yra stipresnė, kai asmuo serga lėtiniu alkoholizmu, depresija ar kitomis priklausomybės ligomis (Larsson, Hemmingsson, Allebeck ir kt., 2002).
Depresija pasižymi aukštu komorbidiškumu tiek su įvairiais psichiniais sutrikimais, tiek su somatinėmis lėtinėmis ligomis bei aukštais mirtingumo rodikliais (O’Donovan, 2004). Depresijos komorbidiškumas su somatinėmis ligomis yra labai paplitęs. Tai labai paveikia sveikimo procesą. Nustatyta, kad komorbidiškas depresijos ir somatinių ligų egzistavimas dvylikos mėnesių laikotarpyje nulėmė blogesnį funkcionavimą, o pasveikimo rodikliai buvo ženkliai žemesni nei sirgusių tik depresija (Fortmann, Gallo, Walker ir kt., 2010). Toks komorbidiškumas taip pat daro įtaką ir individų sugebėjimui susitvarkyti su liga bei vykdyti gydytojų nurodymus. Todėl šis konstruktas veikia ne tik kaip tiesiogiai sveikimo procesą įtakojantis veiksnys, bet ir kaip netiesioginis, antrines pasekmes sukeliantis, veiksnys.
Tyrimai rodo aukštą depresijos komorbidiškumą su tokiais psichikos sutrikimais kaip nerimas, kuris būdingas net 57 proc. depresija sergančių asmenų, asmenybės sutrikimai – 44 proc. ir probleminis alkoholio vartojimas – 25 proc. (Pranckevičienė, 2008). Pasak T. K. Melartin, H. J. Rytsala, U. S. Leskela ir kt. (2002), pašaliniai psichikos sutrikimai pasireiškia net 79 proc. depresija sergančių asmenų, tuo tarpu net 20,2 proc. visų tirtų depresija sergančių asmenų pasižymėjo trimis ir daugiau pašaliniais psichinių sutrikimų kriterijais. Pasak L. Sher (2004), depresija ir priklausomybė nuo alkoholio yra susiję su didele mirtingumo, negalios bei sergamumo tikimybe ir pasireiškia kartu dažniau nei tikimasi. Nacionalinė komorbidiškumo apžvalga (National Comorbidity Survey) teigia, kad, lyginant su nedepresyviais asmenimis, sergantys depresija dažniau turėjo alkoholizmo sindromą (Sher, 2004). Atvirkštinė priklausomybė taip pat egzistuoja -depresijos matai yra aukštesni tų, kurie siekia gydymo nuo lėtinio alkoholizmo (Sher, 2004; Prescott, Aggen, Kendler, 2000; Spak, Spak, Allebeck, 200). Taigi, priklausomybė nuo alkoholio ir sunki depresija dažnai pasireiškia kartu (Gilman, Abraham, 2001; Rudolf, Priebe, 2000). Šių dviejų sutrikimų komorbidiškumas išlieka labai svarbia visuomenine problema, kadangi abiejų augimo matai yra labai stipriai didėjantys jaunų žmonių tarpe. Šis reiškinys stebimas daugybėje šalių, kadangi ankstyvas šių ligų atsiradimas yra susijęs su kitų psichiatrinių susirgimų atsiradimu
(Gilman, Abraham, 2001).
Tarp daugybės komorbidiškų psichinių ligų, depresijos pasireiškimas ir alkoholio vartojimas susilaukė didžiulio susidomėjimo (Agyapong, Ahern, McLoughlin, 2012). Tyrėjai atrado, kad depresiški pacientai su alkoholio diagnoze pasižymėjo žemesniais bendro funkcionavimo matais, tarp jų dažniau pasitaikė ribinių, šizotipinių, paranoidinių asmenybių sutrikimų bei priklausomybių kanapėms, raportavo dažnesnę paranoją bei bendrą asmenybinį jautrumą, dažniau rūkė, buvo agresyvesni, labiau linkę į savižudybę, lyginant su depresyviais be priklausomybės alkoholiui (Sher, 2004). Tuo tarpu, tabako vartojimas bei priklausomybė nuo alkoholio buvo susiję su padidėjusiu psichologiniu distresu. Rūkančių ir geriančių asmenų psichinės sveikatos vertinimas taip pat buvo žemesnis (Patten, Schneekloth, Morse ir kt., 2001). S. Andreasson ir S. Allebeck (1991) patvirtino asociaciją tarp didelio alkoholio suvartojimo ir psichinių sutrikimų ir teigė, kad kiekviena iš šių kondicijų yra viena kitos rizikos faktorius.
Epidemiologiniuose dvynių tyrimuose buvo tyrinėjami tiek genetiniai, tiek aplinkos veiksniai. K. Kendler, R. C. Kessler, M. C. Neale ir kt. (1993) atrado, kad veikė skirtingi genetiniai faktoriai, netiesiogiai įtakojantys tiek polinkį priklausomybei nuo alkoholio, tiek depresijai. Jie taip pat atrado, kad aplinkos faktoriai veikė mažiau nei genetiniai tiek priklausomybės nuo alkoholio, tiek depresijos išsivystymui, ir kad depresijos etiologija yra daugialypė. L. Spak, F. Spak ir P. Allebeck (2000) atrado statistiškai reikšmingą asociaciją tarp socialinių, psichologinių, elgesio aspektų ir alkoholio vartojimo nuo vaikystės ar/ir paauglystės ir depresinių sutrikimų. Jie nustatė, kad depresijos ir lėtinio alkoholizmo riziką padidina intoksikacija iki 15 metų, psichologinės ir/ar psichiatrinės problemos bei nelegalių narkotikų vartojimas iki 18 metų, seksualinė prievarta iki 13 metų bei ankstyvas netinkamas elgesys (apima rūkymą, dažną pamokų praleidimą, kriminalinę veiklą, dažną išėjimą bei nebuvimą namuose). Depresinių sutrikimų rizika buvo bent tris kartus didesnė moterims, jaunystėje turėjusioms tėvą su psichiatrine ligos diagnoze ar draugus, vartojančius alkoholį. Buvo keliama prielaida, kad intoksikacija iki 15 metų sukelia netinkamą elgesį, taip įtakodama vėlesnį depresijos atsiradimą. Taigi, ankstyvieji vaikystės įvykiai nulemia abiejų ligų atsiradimą, tačiau vis dėlto šiek tiek stipriau depresijos (Spak, Spak, Allebeck, 2000). Asmenys su lėtinio alkoholizmo istorija buvo jaunesni, kai pirmą kartą patyrė depresijos epizodą ir pirmąją hospitalizaciją nei asmenys be lėtinio alkoholizmo istorijos (Sher, Oquendo, Galfalvy,
2004).
Taip pat buvo nustatyta, kad depresijos rizika buvo didesnė moterims, sergančioms priklausomybe nuo alkoholio, nei vyrams (Gilman, Abraham, 2001; Cadoret, Winokur, n.d.), o ir komorbidiškumo tikimybės matas didesnis (Winokur, Coryell, 1991). J. E. Helzer ir T. R. Pryzbeck (1988) atrado, kad moterys su lėtinio alkoholizmo istorija dažniau sirgo depresija, lyginant su moterimis bendrojoje populiacijoje (19 proc. prieš 7 proc.), tuo tarpu vyrai, sergantys ir nesergantys priklausomybe nuo alkoholio, turėjo panašius depresijos matus. Vyrų tarpe, komorbidiškos gretutinės ligos pasireiškimo dažnis buvo 1,34 kartais didesnis sergantiems priklausomybe nuo alkoholio, lyginant su depresija sergančiais; moterų tarpe, sergančios priklausomybe nuo alkoholio buvo 7,51 kartą dažniau linkusios išvystyti antrąją ligą, nei depresija sergančios moterys (Gilman, Abraham, 2001). Šie rezultatai atskleidė, kad moterų tarpe, priklausomybė nuo alkoholio dažniau tampa depresijos priežastimi nei depresija priklausomybės. Tarp komorbidiška depresija su priklausomybe nuo alkoholio sergančių asmenų, 61 proc. vyrų raportavo kad jų priklausomybė nuo alkoholio prasidėjo anksčiau nei depresija, tuo tarpu 68 proc. moterų raportavo, kad jų depresija prasidėjo pirmiau nei priklausomybė nuo alkoholio (Prescott, Aggen, Kendler, 2000). Tačiau dažniausiai priklausomybė nuo alkoholio tampa depresijos išdava, o ne priežastimi. Tai leidžia kelti hipotezę, kad alkoholis dažnai veikia kaip savipagalbos vaistas depresija sergantiems žmonėms (Gilman, Abraham, 2001). S. E. Gilman ir H. D. Abraham (2001) atradimas, kad depresijos pasireiškimo rizika po lėtinio alkoholizmo sutrikimo pradžios yra didesnė nei lėtinio alkoholizmo išsivystymo rizika depresija sergantiems asmenims, yra sutampantis su Nacionaliniame Komorbidiškumo tyrime pateiktais rezultatais, atskleidžiančiais, kad pirminis alkoholizmas yra dažnesnis nei pirminė depresija tarp komorbidiška depresija su priklausomybe nuo alkoholio sergančių asmenų (Kessler Crum, Warner ir kt., 1997).
Kaip jau buvo minėta, priklausomybė nuo alkoholio ir depresiniai simptomai dažnai atsiranda kartu ir yra susiję su kognityvinių funkcijų bei bendro funkcionavimo pablogėjimu (Sasoon, Rosenbloom, Fama, 2012). Lėtiniu alkoholizmu sergantys su depresiniais simptomais pasižymėjo sumažėjusia vizualine – erdvine ir verbaline atmintimi, silpnesniu selektyviniu pažinimu, vykdomųjų funkcijų deficitu ir sulėtėjusia motorika (Sasoon, Rosenbloom, Fama, 2012). Ilgalaikis sunkus alkoholio vartojimas turi blogėjantį efektą priekinės viršugalvio žievės sistemoms ir priekiniam vingiui, atminčiai, vykdomosioms funkcijoms ir motoriniams sugebėjimams, įskaitant ir pusiausvyrą (Sullivan, Fama, Rosenbloom, ir kt., 2002). Kai kurie deficitai, būtent vizualiniame -erdviniame funkcionavime, psichiniame lankstume, abstraktaus mąstymo procese, trumpalaikės atminties ir pusiausvyros srityse gali išlikti net po abstinencijos (Sassoon, Rosenbloom, Fama, 2012). Sergantys priklausomybe nuo alkoholio, kuriems pasireiškia depresiniai simptomai, demonstruoja didžiausią vizualinės – erdvinės atminties sumažėjimą bei chroninį susilpnėjimą, lyginant su sveikais tiriamaisiais ar sergančiais tik depresija ar priklausomybe nuo alkoholio (Sassoon, Rosenbloom, Fama, 2012). Kiti tyrimai atskleidė, kad moterys pasižymi didesniu jautrumu alkoholio sukeltiems efektams ir joms pasireiškia kitoks nei vyrams kognityvinis deficitas (pvz., darbinė atmintis) (Liu, Chiu, Yang ir kt., 2010).
Apžvalginiame straipsnyje M. Berglund ir A. Ojehagen (1998) atskleidė, kad psichiatriniai sutrikimai, pasireiškiantys tuo pačiu metu kaip ir priklausomybė nuo alkoholio, pasižymi daug sunkesne klinikine būsena ar sunkesniu gydymo kursu nei pasireiškiantys po vieną. Klinikinės depresijos komorbidiškumas su kitomis ligomis gali pabloginti gretutinių ligų eigą bei medikamentų poveikį (Kennedy, 2005), kadangi depresyvių pacientų su lėtinio alkoholizmo diagnoze arba istorija gydymas yra mažiau efektyvus (Hasin, Liu, Nunes ir kt., 2002). Asmenys, sergantys komorbidinėmis ligomis, sunkiau pasiduoda gydymui nei asmenys, sergantys tik viena liga, kadangi pirmiesiems pasireiškia sunkesni simptomai, didesnė negalia, žemesnė gyvenimo kokybė, didesnė savižudybės tikimybė ir įvykdyta savižudybė. Tai gali sukelti didelę ekonominę naštą visuomenei dėl tokių asmenų medicininių paslaugų naudojimo (Kessler, Nelson, McGonagle ir kt., 1996). Net PSO teigia, kad dviejų ligų komorbidiškumas dažniausiai sukelia negalią (WHO, 2001). Tačiau egzistuoja ir šiek tiek kitokios krypties nuomonių. Pavyzdžiui Kennedy 2005-aisiais metais vykusioje „Down and up show on Depression is real” konferencijoje teigė, kad dėl medikamentų, depresijos gydymas gali palengvinti gretutinių ligų eigą (Kennedy, 2005). Depresija daro įtaką vaistų poveikiui sergant kitomis ligomis (pvz., sergant širdies ligomis, diabetu ir kt.) (Kennedy, 2005). Vadinasi, sergant komorbidiška depresija su kitomis psichiatrinėmis ligomis, yra tikimybė, kad depresijos gydymas gali palengvinti kitų ligų eigą dėl medikamentų vartojimo. Tačiau jei depresija nepastebėta ir nediagnozuota, ji gali pabloginti šių ligų pasireiškimą. Tačiau, pasak S. A. Sasoon, M. J. Rosenbloom ir R. Fama (2012), individai, kurie sirgo lėtiniu alkoholizmu ir depresija, pasižymėjo silpniausiu kliniškai vertinamu sveikatos matu nei kitomis ligomis sergantys asmenys, net jei trys ligos pasireikšdavo vienu metu. Tų pačių autorių nuomone, nors statistiškai reikšminga asociacija tarp depresijos ir priklausomybės nuo alkoholio yra patvirtinta tiek epidemiologinių tiek klinikinių tyrimų, ji vis dėlto stipresnė epidemiologiniuose nei klinikiniuose tyrimuose. Galimas šio skirtumo paaiškinimas yra tai, kad žmonės su dviguba diagnoze labiau siekia profesionalų pagalbos nei asmenys, sergantys tik priklausomybe nuo alkoholio ar tik depresija. Kitas paaiškinimas gali būti tai, kad gydomi lėtiniu alkoholizmu sergantys pacientai gali atskleisti depresijos simptomus kaip abstinencijos pasekmę. (Spak, Spak, Allebeck, 2000).
Vieno Jungtinių Amerikos Valstijų epidemiologinio tyrimo rezultatai atskleidė, kad depresija ir priklausomybė nuo alkoholio nėra etiologiškai skirtingi veiksniai (Prescott, Aggen, Kendler, 2000). Nepaisant to, kad depresijos sutrikimas yra sunkus ir rizikingas veiksnys, keliantis grėsmę visaverčiam asmens funkcionavimui, šio sutrikimo komorbidiškumas su įvairiomis psichinėmis bei somatinėmis lėtinėmis ligomis daro dar didesnę žalą, dar stipriau neigiamai paveikdamas asmens savo sveikatos vertinimo rodiklius bei sveikimo proceso sėkmę. Abiejų sutrikimų komorbidiškumas atsiranda dėl specifinių su lytimi susijusių genetinių bei aplinkos rizikos faktorių ir labai stipriai koreliuoja tarpusavyje daugelyje sričių. Šių sutrikimų komorbidiškumas, net tais atvejais, kai lieka nepastebėtas, lemia daug prastesnę subjektyviai vertinamą sveikatą, nei kiekvienas atskirai.
2 TYRIMO APRAŠYMAS
2.1 Metodinė dalis
2.1.1 Tyrimo objektas, tikslas, uždaviniai ir hipotezės
Tyrimo objektas: priklausomybės nuo alkoholio ir depresijos komorbidiškumo įtaka subjektyviai vertinamai sveikatai.
Tyrimo tikslas: nustatyti lėtinio alkoholizmo ir depresijos komorbidiškumo įtaką subjektyviai vertinamai sveiktai vyrų ir moterų tarpe, kitų diagnozių bei lyginamosios grupės kontekste.
Tyrimo uždaviniai:
1. Atlikti surinktų duomenų analizę.
2. Nustatyti komorbidiškumo įtaką subjektyviai vertinamai sveikatai.
3. Atskleisti diagnozės ir subjektyiai vertinamos sveikatos priežastingumo ryšį.
4. Nustatyti įstaigos bei stacionarizacijos dienų skaičiaus įtaką subjektyviai vertinamai sveikatai.
5. Nustatyti, ar egzistuoja lyties skirtumai subjektyvios sveikatos vertinimo srityje.
6. Gautus rezultatus palyginti su literatūroje pateiktais duomenimis ir analogiškais tyrimais.
Hipotezės:
1. Vyrai ir moterys, sergantys depresija komorbidiška su priklausomybe nuo alkoholio, savo sveikatą vertina prasčiau nei sergantys vien tik depresija ar priklausomybe nuo alkoholio.
2. Pacientų subjektyvus savo sveikatos vertinimas skiriasi priklausomai nuo gydymo įstaigos.
3. Subjektyviai pacientų vertinama sveikata priklauso nuo stacionarinio gydymo trukmės -ilgiau gydomi ligoniai geriau vertina savo sveikatą.
2.1.2 Tiriamieji
Iš viso tyrime dalyvavo 334 tiriamieji iš kurių 189 vyrai ir 145 moterys. 128 sergantys depresija (15 – lengva depresija, 40 – vidutinio sunkumo depresija ir 73 – sunki depresija), iš kurių 50 vyrų ir 78 moterys. 88 priklausomybe nuo alkoholio sergantys asmenys (56 gulintys psichiatrinėse ligoninėse ir 32 – priklausomybių centruose), iš kurių 76 vyrai ir 12 moterų. 50 komorbidiška depresija kartu su priklausomybe nuo alkoholio sergančių asmenų, iš kurių 26 vyrai ir 24 moterys. 28 sergantys kitomis psichiatrinėmis ligomis, iš kurių 18 vyrų ir 10 moterų.
REZULTATŲ APTARIMAS
Subjektyviai vertinama sveikata yra labai svarbus sveikatos indikatorius, susijęs su plačiu pasekmių diapazonu, nuo gerovės būsenos iki sveikatos priežiūros sistemos panaudojimo ir net bendrojo mirtingumo masto (Okosun, Seale, Daniel ir kt., 2005). Tai validus sveikatos indikatorius, kuris stipriai nuspėja mirtingumą bei sergamumą, funkcinį sumažėjimą bei sveikatos priežiūros sistemos panaudojimą (Tsai, Ford, Li, 2010; Kaplan, Baron-Epel, 2003). Depresija, priklausomybė nuo alkoholio ir subjektyvus savo sveikatos vertinimas yra labai glaudžiai tarpusavyje susiję konstruktai. Pasak P. Kjvinen, P. Halonen, M. Eronen, A. ir kt. (1998), depresija yra pats stipriausias kintamasis, darantis didžiausią įtaką subjektyvios sveikatos įvertinimams, kadangi depresijos susirgimas iškreipia ne tik asmens pasaulėvaizdį, bet ir bendros savo būsenos suvokimą. Nuotaikos sutrikimai, būtent depresija, taip pat yra stipriai paplitusi sergančių priklausomybe nuo alkoholio asmenų tarpe (Sasoon, Rosenbloom, Fama, 2012). Tyrimais patvirtintas dažnas šių dviejų būsenų komorbidiškumas ir stipri jo įtaka subjektyviai vertinamai sveikatai (Sher, Oquendo, Galfalvy, 2004).
Pirmoji hipotezė, teigianti, kad vyrai ir moterys sergantys depresija komorbidiška su priklausomybe nuo alkoholio savo sveikatą vertina prasčiau nei sergantys vien tik depresija ar priklausomybe nuo alkoholio, keliama remiantis literatūroje pateiktais duomenimis apie komorbidiškumo įtaką depresijos sveikimo procesui bei tiesioginę komorbidiškumo įtaką subjektyviai vertinamai sveikatai. Atskleista, kad komorbidiškas depresijos ir somatinių ligų egzistavimas dvylikos mėnesių laikotarpyje lemia blogesnį funkcionavimą, o sveikimo rodikliai yra ženkliai žemesni nei sergančių tik depresija (Fortmann ir kt., 2010). Pasak A. Goštauto, B. Miežienės, J. Stakauskaitės ir kt. (2006), gretutinės somatinės ligos depresija sergančių asmenų tarpe labai apsunkina depresijos eigą, kadangi depresija turi tiesioginį fiziologinį efektą kitom būsenom (Kennedy, 2005). Šių dviejų ligų komorbidiškumas ar kiti komorbidiškumai susilpnina medicininį bei psichologinį funkcionavimą, vėliau pasireiškiantį stipriu kentėjimu bei globalia degradacija (Trivedi, Daly, 2007). Tuo tarpu, C. A. Patten, T. D. Schneekloth, R. M. Morse ir kt., (2001) atskleista stipri priklausomybės nuo alkoholio ir depresijos komorbidiškumo įtaka prastesnei subjektyviai vertinamai sveikatai. Nepaisant literatūroje pateiktų duomenų, šio tyrimo rezultatais buvo atskleistas visiškai priešingas ryšys. Nustatyta, kad sergantys tik depresija asmenys savo subjektyvią sveikatą vertino prasčiausiai, o lėtiniu alkoholizmu sergantys – geriausiai, kur komorbidiška depresija su priklausomybe nuo alkoholio sergantys pakliūva į vidurį. Konkrečių tyrimų, galinčių pagrįsti tokius rezultatus, nerasta, tačiau galima kelti prielaidą, kad pacientai, sergantys depresija su lėtiniu alkoholizmu gydymo eigoje patiria stipresnį pagerėjimą, kadangi nyksta tiek depresijos, tiek priklausomybės simptomai.
Kaip jau gerai žinome, priklausomybė nuo alkoholio ir sunki depresija dažnai pasireiškia kartu (Kelly, McKellar, Moos, 2003), o kai šios dvi ligos pasireiškia kartu, jas labai sunku pagydyti. Pasak G. Kennedy (2005), depresijos gydymas gali palengvinti kitų ligų eigą dėl medikamentų vartojimo. Labai dažnas reiškinys praktikoje – depresijos gydymas, nežinant, kad pacientas serga ir priklausomybe nuo alkoholio. Tad vien tik depresijos gydymas gali palengvinti ir priklausomybės eigą, kadangi depresija turi tiesioginį fiziologinį efektą kitom būsenom (Kennedy, 2005). Taip pat žinoma, kad alkoholis dažnai tampa depresija sergančių asmenų netiesioginiu medikamentu, iškreipiančiu pasaulėvaizdį ir sutrikdančiu adekvatų asmens aplinkos vertinimą. Dar vienas galimas paaiškinimas, tai tyrimais nustatytas faktas, kad komorbidiška depresija su priklausomybe nuo alkoholio sergantys pacientai naudoja daugiau psichiatrinės bei medicininės priežiūros šaltinių, nei asmenys, sergantys tik depresija, ar tik priklausomybe nuo alkoholio, kadangi priklausomybė nuo alkoholio ir depresija sergantys asmenys ligoninėje guli 55 proc. daugiau dienų ir 13 proc. dažniau lankosi gydymo įstaigose, nei asmenys, sergantys tik depresija (Trivedi, Daly, 2007). Tai reiškia, kad komorbidiška depresija su priklausomybe nuo alkoholio sergantys pacientai apskirtai dažiau siekia gydymo, nei viena kuria nors iš minimų psichinių ligų sergančių asmenų. Apskritai kalbant, net jei priklausomybės nuo alkoholio ir depresijos komorbidiškumas yra raportuojamas dažnai, jų ryšys nėra adekvačiai paaiškintas. Tolimesnė analizė ir žinios yra labai svarbūs prevencijai bei klinikiniam darbui (Spak, Spak, Allebeck, 2000).
Nepaisant literatūroje pateiktų duomenų apie prastesnį moterų subjektyvios sveikatos vertinimą (Eriksson, Unden, Eloffson, 2001) dėl patiriamo kasdienio distreso bei dažniau pasitaikančių chroninių susirgimų, du kartus dažnesnio polinkio sirgti depresija (Simon, 2005) bei didesnio vyrų polinkio sirgti lėtiniu alkoholizmu (nustatyta, kad 39,2 proc. vyrų ir 13 proc. moterų vartoja alkoholinius gėrimus bent kartą per savaitę Lietuvoje) (Tamutienė ir kt., 2008; Liu, Chiu, Yang, 2010), šio tyrimo rezultatai atskleidė, kad nėra jokio statistiškai reikšmingo vyrų ir moterų subjektyvios sveikatos vertinimo skirtumo skirtingų diagnozių fone. Literatūroje rasti duomenys atskleidė, kad depresijos paplitimo matas yra apytikriai 2.3-3.2 proc. vyrų ir 4.5-9.3 proc. moterų grupėse su galimybe išsivystyti nuo 7 iki 12 proc. vyrų ir nuo 20 iki 25 proc. moterų grupėse (Diagnostic and Statistical Manual-Fourth Edition Text Revision (DSM-IV TR); American Psychiatric Association, 2000). Atsižvelgiant į tuos pačius duomenis bei į tyrimus, atskleidžiančius, kad moterys stipriau išgyvena neigiamas emocijas ir patiria daug daugiau distreso bei chorinių susirgimų (McDonougha, Vivienne Walters, 2001), o vyrams chroniniai susirgimai pasireiškia rečiau (Onawola, LaVeist, Maryland, 1998), tačiau jie labiau kreipia dėmesį į rimtus fizinės būklės pakitimus (Tanaka ir kt., 2011), pirmoje hipotezėje analizuojamas vyrų ir moterų skirtumas ne tik atskirų diagnozių bet ir subjektyvios sveikatos vertinimo srityje. Tačiau šios prielaidos darbe nepasitvirtino, kadangi nepastebėta jokių lyties skirtumų vertinant subjektyvų sveikatos vertinimą skirtingų diagnozių atžvilgiu. Vis dėlto statistiškai reikšmingų rezultatų gauta, analizuojant visą tiriamųjų imtį. Nustatyta, kad moterys savo sveikatą vertina prasčiau nei vyrai. Galbūt skirtingų diagnozių grupėse šie rezultatai neturėjo statistinio reikšmingumo dėl ganėtinai nedidelių imčių grupėse, kadangi gauti vidurkių skirtumai (nors ir statistiškai nereikšmingi) patvirtina literatūroje pateiktus rezultatus.
Antroji šios hipotezės dalis tikrinama dėl to, kad gauti rezultatai leidžia kelti prielaidą apie diagnozės bei subjektyviai vertinamos sveikatos priežastingumo ryšį, analizuojant, kaip tam tikra diagnozė prognozuoja subjektyviai vertinamą sveikatą. Pastarasis teiginys yra ganėtinai plačiai išanalizuotas literatūroje, kadangi egzistuoja daugybė tyrimų, atskleidžiančių skirtingą subjektyviai vertinamos sviekatos statusą, priklausomai nuo skirtingos diagnozės. Šioje vietoje analizuojama skirtingų depresijos laipsnių įtaka subjektyviai vertinamai sveikatai, kadangi literatūroje nustatyta skirtingų depresijos subtipų įtaka tokiems kintamiesiems kaip psichiatrinis komorbidiškumas, stresiniai gyvenimo įvykiai, gyvenimo kokybės vertinimas ir net asmenybė, kuri gali daryti įtaką subjektyviam sveikatos vertinimui bei specializuoto gydymo siekimui ir jo vykdymui (Caldieraro, Baeza, Inheiro ir kt., 2013). Šio tyrimo rezultatais atskleista statistiškai reikšminga diagnozės prognostinė vertė subjektyviai vertinamai sveikatai. Įdomu tai, kad priklausomybė nuo alkoholio prognostinės vertės neturėjo, tuo tarpu visos kitos diagnozės tokią vertę turėjo. Pasirodo, kad stipriausiai subjektyvios sveikatos rodiklius prognozuoja sunki depresija, tuomet komorbidiškumas ir vidutinė bei lengva depresija. Kitos diagnozės taip pat statistiškai reikšmingai prognozavo subjektyvios sveikatos vertinimo rodiklius. Tad priežastingumo ryšys egzistuoja, ir jis yra ganėtinai stiprus.
Antroji hipotezė keliama atsižvelgiant į literatūroje pateiktus įrodymus, kad daugybė pacientų negauna reikalingo medikamentinio bei terapinio gydymo adekvačiam laikotarpiui. Dauguma pacientų, taupant ligoninės išteklius ar trūkstant vietos, yra paleidžiami anksčiau nei reikėtų. Taip pat nustatyta, kad skirtingų specialistų gydymo nesuderinamumas yra dažnas reiškinys, atsiskleidžiantis labiau per nusistovėjusius gydymo stereotipus, o ne individualiai žmogui pritaikytą gydymą. Atsižvelgiant į psichiatrinėje priežiūroje ir gydyme padarytą progresą, toks gydymo būdas yra netinkamas ir padidina gydymui atsparios depresijos atsiradimą (Trivedi, Daly, 2007). Klinikinis depresijos bei priklausomybės nuo alkoholio gydymas dažnai yra susijęs su plačiu psichiatrų gydymo būdų pasirinkimu. Psichiatrai dažnai keičia antidepresantus per greitai arba atvirkščiai, paskiria per ilgą gydymo kursą, suderintą su akivaizdžiai nesėkmingais vaistais ar psichoterapija (Trivedi, Daly, 2007). Žinoma, gydymo efektyvumą gali paveikti ir individualus paciento suvokimas, noro gydytis trūkumas, saviefektyvumas, neadekvatūs lūkesčiai bei praeitos praktikos inertiškumas, taip pat kaip ir laiko trūkumas, nepakankama personalo parama bei kiti su pacientu susiję veiksniai (Trivedi, Daly, 2007). Dėl šių faktų siekta nustatyti, ar subjektyviai vertinamą sveikatą veikia tik pacientų diagnozė, ar tai priklauso ir nuo įstaigos, kurioje pacientas gydosi. Kadangi psichiatrinės ligoninės gana stipriai skiriasi nuo priklausomybės ligų centrų savo gydymo specifika bei vidaus tvarka ir sąlygomis, pirmiausia buvo patikrinta, ar skiriasi priklausomybe nuo alkoholio sergančių asmenų subjektyvus sveikatos vertinimas psichiatrinėse ligoninėse ir priklausomybės ligų centruose. Nustatyta, kad priklausomybe nuo alkoholio sergančių asmenų subjektyvus sveikatos vertinimas nesiskiria šiose skirtingose įstaigose. Vadinasi priklausomybės ligų centrai ne daug kuo skiriasi nuo psichiatrinių ligoninių savo gydymo specifika. Tačiau, patikrinus visomis nagrinėjamomis psichinėmis ligomis sergančių asmenų subjektyvios sveikatos vertinimo bei būsenos matus skirtingose įstaigose, rastas statistiškai reikšmingas skirtumas. Vadinasi, nuo įstaigos vis dėlto priklauso pacientų subjektyvus savo sveikatos vertinimas. Šioje analizėje sąmoningai nepateikti visų analizuojamų įstaigų skirtumai, saugant šių įstaigų privatumą bei laikantis etikos normų.
Nors yra teigiama, kad tik 1/3 depresija sergančių asmenų visiškai pasveiksta nuo šio sutrikimo (Pranckevičienė, 2008), H. Katschnig (1997) pastebi, kad depresija sergančių asmenų subjektyvūs gyvenimo kokybės vertinimo rodikliai labai kinta, priklausomai nuo sveikatos būsenos pokyčių, o gydymo eigoje mažėjant depresijos simptomų intensyvumui bei jų kiekiui, reikšmingai mažėja ir neigiamos depresijos pasekmės. Depresijos simptomai dažniausiai kinta priklausomai nuo sveikatos rodiklių pokyčių (Booth ir kt., 1997), o subjektyvus savo sveikatos vertinimas kinta tiek nuo depresijos, tiek nuo somatinių simptomų išraiškos. Tad galima teigti, kad subjektyvus savo sveikatos vertinimas turėtų reikšmingai gerėti stacionarinio gydymo laikotarpiu. Nepaisant to, kad šio tyrimo duomenys atskleidė statistiškai reikšmingą ryšį tarp dienų, pragulėtų ligoninėje ir subjektyvios sveikatos vertinimo, ryšys buvo teigiamas. Vadinasi didesnis praleistų dienų skaičius ligoninėje lemia prastesnius subjektyvios sveikatos vertinimo įverčius. Kadangi šie rezultatai yra labai keisti ir netikėti, patikrinamas būsenos kintamojo (kurio didesnis matas reiškia geresnį būsenos vertinimą) vertinimas. Šioje vietoje nustatytas neigiamas ryšys, atskleidžiantis, kad didesnis ligoninėje praleistų dienų skaičius lemia prastesnį savo būsenos vertinimą dviejų savaičių bėgyje. Šiuos rezultatus galima paaiškinti tik netinkamu duomenų masyvu arba statistinės analizės klaidomis, kadangi, atsižvelgiant į literatūroje pateiktus duomenis, rezultatas turėtų būti atvirkščias. Tai iš dalies gali būti paaiškinama tiriamųjų diagnoze, kadangi visiems diagnozuotas pasikartojantis depresijos sutrikimas, o depresijos epizodų pasikartojimas tampa neigiamu veiksniu, darančiu įtaką blogesniam savo sveikatos vertinimui (Pauliukevičiūtė, 2010). Taip pat A. Goštauto, A. Pranckevičienės ir V. Matonienės (2006) tyrimo duomenimis nustatyta, kad pati hospitalizacija veikia kaip svarbus rizikos faktorius chroninei depresijos būsenai išsivystyti. Lietuvos sveikatos informacijos centro duomenimis, Lietuvoje psichiatrijos ligoninėse nuo depresinio spektro sutrikimų vidutiniškai gydomasi 28 dienas, o tai yra labai ilgas laiko tarpas lyginant su, sakykime, JAV duomenimis, kur tokiose ligoninėse praleidžiama apie 8 dienas (Pranckevičienė, 2008). Apskritai kalbant, egzistuoja labai dažni liekamieji depresijos bei priklausomybės nuo alkoholio simptomai išgijus. Daugiau negu pusė visų pacientų dažniausiai raportuoja virš dešimt įvairių liekamųjų depresijos simptomų išrašymo metu (Goštautas, Pranckevičienė, Matonienė, 2006). Buvo nustatyta, kad tik 30 proc. stacionare besigydančių depresija sergančių pacientų ligos simptomai visiškai išnyksta, tuo tarpu tik pusei šie simptomai sumažėja (Goštautas, Pranckevičienė, Matonienė, 2006). Vadinasi lieka dar 50 proc. pacientų, kurie išrašomi iš ligoninės su pilnu depresinių simptomų paketu.
Apibendrinant galima dar kartą pakartoti, kad subjektyviai vertinama sveikata yra nepriklausomas mirtingumą nuspėjantis veiksnys, todėl šis konstruktas ir yra taip plačiai analizuojamas šiandieninėje mokslo plotmėje. Tai reiškia, kad subjektyviai vertinama sveikata gali būti suprantama kaip savotiška koncentruota informacijos apie kūno būseną santrauka, kuri vienaip ar kitaip yra įtraukiama į biologinių pokyčių grandinę (Jylha, 2009). Kiti du šiame darbe analizuojami konstruktai taip pat kelia didelį mokslinį susidomėjimą jau nuo senų laikų, kadangi yra labai paplitę ir vis dar plintantys bei įgaunantys vis didesnį mastą globaliai. Jie daro didžiulę žalą ne tik subjektyviai vertinamai sveikatai, bet ir objektyviam sveikatos statusui. Pasak M. H. Trivedi ir E. J. Dally (2007), depresija yra įprastas ir dažnas chroninis sutrikimas, paveikiantis daugybę asmenų pasaulio mastu. Tuo tarpu P. Anderson ir B. Baumberg (2006) rengtoje ataskaitoje Europos komisijai tvirtina, kad alkoholis Europoje yra rimta našta, kelianti grėsmę keletui žmogaus gyvenimo aspektų, tokių kaip „žala sveikatai” bei „socialinė žala”. „Žvelgiant iš sveikatos perspektyvos kiekvienais metais ES šalyse alkoholis sukelia maždaug 195,000 mirčių” (Anderson, Baumberg, 2006, p.6). Visi šie trys konstruktai yra labai glaudžiai tarpusavyje susiję per sveikatos perspektyvą, tačiau vis dar labai sudėtinga nustatyti šių veiksnių komorbidiškumo įtaką subjektyviam sveikatos vertinimui bei aiškų priežastingumo ryšį ir šalutinių kintamųjų poveikį šiam konstruktui. Todėl šiame darbe ir buvo analizuojama ne tik komorbidiškumo įtaka subjektyviam sveikatos vertinimui, bet ir kitų gretutinių veiksnių įtaka šiam konstruktui.
Žinoma, šis darbas turi savo privalumų ir trūkumų. Vienas iš didžiausių trūkumų autoriaus nuomone, tai nesukontroliuotas gulėjimo įstaigose laikas, kadangi jis galėjo paveikti subjektyvios sveikatos vertinimus ir šiek tiek iškreipti diagnozės įtaką subjektyviam sveikatos vertinimui. Tiriamieji buvo atrenkami atsižvelgiant tik į tikslią diagnozę, tuo tarpu dėl laiko ir išteklių trūkumo neatsižvelgta į gulėjimo trukmę. Taip pat buvo siekiama surinkti kuo didesnę imtį, kad staitstinė analizė atskleistų kuo tikslesnius rezultatus.
Vienas iš didžiausių šio darbo privalumų, tai analizuojamų konstruktų svarba tiek praktinėje, tiek teorinėje plotmėje. Tai vieni svarbiausių tyrinėjimo objektų pasaulyje ir vieni aktualiausių bei labiausiai visuomenę veikiančių konstruktų. Kadangi jų poveikis yra labai glaudus ir stipriai susijęs su sveikata, modifikuojamu elgesiu bei subjektyviais asmens vertinimais, tai tampa labai aktualia sritimi sveikatos psichologams. „Kaip jūs vertinate savo sveikatą?” tapo tam tikra prasme magišku klausimu, reguliariai įtraukiamu daugybės tyrimų, kadangi turi stiprią nuspėjamąją galią (Kaplan, Baron-Epel, 2003). Kol kas yra pakankamai įrodymų, kad galėtume subjektyviai vertinamą sveikatą rekomenduoti kaip papildomą pasekmės matą klinikiniuose tyrimuose bei praktikoje, greta kitų, labiau specifinių matų (Jylha, 2009). Bendrojoje praktikoje subjektyviai vertinama sveikata gali veikti kaip visapusiškas „skryningo” instrumentas, siekiant ištirti pacientų sveikatos būklę. Vertinant gydymo efektyvumą bei bendrojoje praktikoje subjektyviai vertinama sveikata gali pakeisti net specifiškesnius vertinimo įrankius (Jylha, 2009). Pasak G. Kennedy (2005), tiek depresijos, tiek lėtinio alkoholizmo medikamentinį gydymą, paveikiantį subjektyvią sveikatą, analogiškai galima pakeisti bet kokia psichoterapija, kurią dauguma pacientų toleruoja daug geriau. Tai gali tapti alternatyva medikamentams, nors trunka šiek tiek ilgiau nei medikamentinis gydymas (Kennedy, 2005).
IŠVADOS
1. Savo sveikatą prasčiausiai vertina depresija sergantys vyrai ir moterys, geriausiai -priklausomybe nuo alkoholio sergantys vyrai ir moterys, o komorbidiška depresija su priklausomybe nuo alkoholio sergantys vyrai ir moterys pakliūva į vidurį. Pirmoji hipotezė nepasitvirtino.
2. Stacionarinio gydymo laikotarpiu pacientų subjetyvus savo sveikatos vertinimas skiriasi priklausomai nuo įstaigos. Antroji hipotezė pasitvirtino.
3. Subjektyviai pacientų vertinama sveikata priklauso nuo stacionarinio gydymo trukmės -ilgiau gydomi ligoniai prasčiau vertina savo sveikatą. Trečioji hipotezė nepasitvirtino.
REKOMENDACIJA
Rekomendacijos specialistams:
Egzistuoja nemažai įrodymų, kad būtų galima subjektyviai vertinamą sveikatą rekomenduoti kaip papildomą ligos pasekmes numatantį matą klinikiniuose tyrimuose bei praktikoje, greta kitų, labiau specifinių matavimo matų (Jylha, 2009).
Šio tyrimo rezultatai atskleidė glaudų depresijos, priklausomybės nuo alkoholio bei komorbidiškų ligų santykį su subjektyviai vertinamais sveikatos matais, kur diagnozė prognozuoja prastesnį subjektyvios sveikatos vertinimą. Tad šis matavimo instrumentas turėtų padėti specialistam ne tik įvertinti pacientų būseną, bet ir diagnozuoti ligas, kadangi yra gana tikslus ne tik mirtingumą, bet ir sergamumą nuspėjantis veiksnys, kartais net tiksliau numatantis šiuos veiksnius nei specialistas. Pasak M. Jylha (2009), bendrojoje praktikoje subjektyviai vertinama sveikata gali veikti kaip visapusiškas „skryningo” instrumentas, siekiant ištirti pacientų sveikatos būklę.
Atsižvelgiant į šio darbo temą, galima drąsiai teigti, kad komorbidiškumas turi įtakos subjektyviai vertinamai sveikatai, tačiau ne tokią stiprią kaip vien tik depresija. Todėl, atsižvelgiant į šiuos rezultatus, subjektyviai vertinamos sveikatos matus galima naudoti kaip papildomą diagnozės nustatytmo ar sveikatos įvertinimo matą. Šis veiksnys gali būti naudojamas ne tik psichiatrų ar bendrosios praktikos gydytojų, bet ir sveikatos psichologų, siekiančių įvertinti paciento būseną tam tikros diagnozės kontekste, ar siekiant nustatyti paciento pažeidžiamumo sritį, kadangi klausimynas vertina ne tik psichinę būseną, bet ir fizinę sveikatą, aplinkos įtaką paciento sveikatai, individualias asmens nuostatas bei savo sveikatos vertinimą bendraamžių kontekste.
Kaip jau buvo galima suprasti iš šio darbo, labiausiai subjektyvus sveikatos vertinimo klausimynas yra naudingas depresija, priklausomybe nuo alkoholio ir komorbidiškomis ligomis sergančių asmenų tarpe, kadangi šiomis ligomis sergantys asmenys labiausiai skiriasi vieni nuo kitų subjektyviu savo sveikatos vertinimu, tuo tarpu kitomis psichinėmis ligomis sergantys asmenys gali net nesuprasti šio klausimyno prasmės ar vertinti savo būseną labai neadekvačiai.
Rekomendacijos kitiems tyrėjams:
Projektuojant tyrimą visų pirmiausiai reikėtų adekvačiai pasirinkti ligas, kuriomis serga respondentai, kadangi ne kiekvienas asmuo sugeba užpildyti klausimyną ir supranta jo reikšmę. Kitomis psichinėmis ligomis sergantys asmenys šiame tyrime buvo pasirinkti siekiant atskirti depresija, priklausomybe nuo alkoholio ir komorbidiška depresija su priklausomybe nuo alkoholio sergančių asmenų subjektyvų sveikatos vertinimą. Buvo siekta įrodyti, kad analizuojami pacientai iš tiesų savo sveikatą vertina skirtingai nuo bendrosios psichiatrinėse ligoninėse gulinčių pacientų populiacijos. Tačiau ne visi pacientai sugebėjo adekvačiai atlikti tyrimą ir jį suprasti, todėl teko tokius asmenis iš analizės išimti.
Pakartojant tokį tyrimą, tyrėjams rekomenduočiau sukontroliuoti psichiatrinėje ligoninėje ar somatinėje ligoninėje praleistą pacientų stacionarizacijos laiką, kadangi tai turi įtakos subjektyviam sveikatos vertinimui ir gali iškreipti tyrimo rezultatus, kadangi, kaip atskleidžia kiti tyrimai, ne tik praleistų ligoninėje dienų skaičius, bet ir pačios įstaigos aplinka gali turėti didelę įtaką subjetyviam asmens sveikatos vertinimui. Taip pat būtų naudinga visus pacientus tirti nepaveiktus stiprių antidepresantų ar kitų medikamentų, veikiančių psichinę asmens būseną.
Ateities tyrėjams, atliekantiems tokį ar panašų tyrimą taip pat rekomenduočiau patikrinti, kaip kinta subjektyvus sveikatos vertinimas nuo stacionarizacijos pradžios iki stacionarizacijos pabaigos, įvertinant subjektyvios sveikatos rodiklius paguldant ir išrašant pacientą iš ligoninės. Šiame tyrime toks tikslas nebuvo užsibrėžtas dėl laiko ir tiriamųjų stokos, tačiau tokie rezultatai tikrai būtų naudingi teorinėje bei praktinėje plotmėje.
Darbo autorius: I. Jocaitytė
Atsiųsti pilną darbą depresija