Krūties vėžio gydymas chemoterapija

Krūties vėžys – pati dažniausia moterų onkologinė liga Lietuvoje. Kasmet čia užregistruojama virš 1300 naujų krūties vėžio atvejų, o miršta apie 600 moterų [89]. Paskutiniais Europos vėžio registro EUROCARE 4 duomenimis, sergančiųjų krūties vėžiu išgyvenamumas per 5 metus yra 79 proc., Rytų Europos šalyse jis mažesnis už vidurkį, bet per pastarąjį dešimtmetį padidėjo nuo 60 proc. iki 73,9 proc. Didėjanti pacienčių 5 metų išgyvenamumo tikimy¬bė siejama su įdiegta atrankine patikros programa ir ankstyva vėžio diagnos¬tika [165]. Tačiau nustačius ankstyvą ligos stadiją, ligos eiga ir prognozė gali būti nenuspėjama. Genetiniai ligonių skirtumai, įvairios genų mutacijų kom¬binacijos, naviko vystymosi eigoje atsirandantys ląstelių klonai su skirtingais pakitimais nulemia ligos eigą ir prognozę. Todėl atrandamos ir tiriamos nau¬jos DNR nukleotidų sekos, susijusios su tam tikrus požymius koduojančiais genais bei vadinamos molekuliniais žymenimis. Mokslininkai ieško naujų molekulinių žymenų ir tiria jau žinomų prognozinę ir predikcinę vertę, ka¬dangi šiuo metu gydymo individualizavimas atsižvelgiant į krūties vėžio prognozinius ir predikcinius veiksnius yra viena iš prioritetinių onkologijos krypčių.

Prognoziniu veiksniu vadinama klinikinė ligos ar biologinė naviko cha-rakteristika, susijusi su laikotarpiu iki ligos progresavimo arba pacienčių išgyvenamumu, nepriklausomai nuo gydymo. Predikcinis veiksnys – tai na¬viko ypatybės, nulemiančios atsaką į gydymą.

Atsiųsti pilną darbą baltymo-raiska

Itin svarbus naviką slopinantis genas yra p53 baltymą koduojantis TP53 genas. Šis genas yra 17p chromosomoje, jis atsakingas už ląstelės branduo¬lio fosfoproteino (p53 baltymo) sintezę. Pagrindinė šio baltymo funkcija -ląstelės proliferacijos reguliavimas ir apoptozės indukavimas. TP53 geno mutacija sukelia p53 baltymo struktūros pasikeitimą (dėl to baltymas tampa stabilesniu) ir sąlygoja padidėjusį jo kiekį ląstelės branduolyje [56]. Taigi, TP53 geno mutacija siejama su padidėjusia p53 baltymo raiška ląstelės branduolyje.

HER2 baltymas yra tirozino kinazės receptorius, priklausantis epidermio augimo veiksnių šeimai, kurį koduoja HER2 genas, esantis 17q21 chromo¬somoje. HER2 geno amplifikacija sąlygoja padidėjusią HER2 receptoriaus, kitaip vadinamo HER2 baltymo, aptinkamo ant piktybinio naviko ląstelės paviršiaus, raišką. HER2 receptoriai sukelia reakcijų kaskadą, skatinančią nekontroliuojamą ląstelių dauginimąsi. Padidėjusi HER2 baltymo raiška nustatoma 20-30 proc. krūties vėžio atvejų ir yra neabejotinai susijusi su naviko agresyvumu bei bloga krūties vėžio prognoze [114]. 1987 metais

pirmą kartą buvo aprašyta HER2 baltymo padidėjusios raiškos prognozinė vertė [145]. Šis mokslinis atradimas sudarė prielaidas vėlesniems kliniki-niams tyrimams ir biologinės taikinių terapijos atsiradimui klinikinėje prak¬tikoje. Krūties vėžio gydymui šiuo metu jau skiriamas monokloninis anti-kūnis trastuzumabas, blokuojantis ląstelės HER2 receptorius. Taigi, HER2 receptorių raiška šiandien yra ne tik prognozinis, bet ir predikcinis veiksnys. Naujausiais duomenimis, bloga prognoze pasižymi ir toks krūties vėžys, kai HER2 baltymo raiška nenustatoma, bet ji yra derinyje su neišreikštais estro¬geno receptoriais (ER) ir progesterono receptoriais (PR). Trijų molekulinių žymenų kombinacija kitaip vadinama bazaliniu krūties vėžio tipu [152].

ER ir PR yra seniausiai žinomi krūties vėžio molekuliniai žymenys, kurių padidėjusi raiška siejama su palankia krūties vėžio prognoze ir predikcine verte gydant hormoniniais vaistais [61]. Šiuo metu pasaulio mokslininkus itin domina šių molekulinių žymenų sąsajos su kitais vėžio molekuliniais žymenimis ir vis naujų genotipinių krūties vėžio formų nustatymas.

Šiame darbe analizuojama ankstyvu ir metastazavusiu krūties vėžiu sir¬gusių pacienčių klinikinės išeitys priklausomai nuo skirtos chemoterapijos dozės ir molekulinių žymenų, galinčių įtakoti prognozę ir atsaką į gydymą. Analizuojant ankstyvo krūties vėžio prognozę, buvo įvertinta sumažintos chemoterapijos dozės įtaka pacienčių išgyvenamumui. Chemoterapijos do¬zės mažinimas yra paplitęs reiškinys kasdieninėje praktikoje, o neutropenija yra dažniausia vaistų dozės mažinimo priežastis [94]. Tai paskatino ištirti molekulinių žymenų ir kitų veiksnių įtaką ligos prognozei bei atsakui į gy¬dymą, atliekant atvirą daugiacentrį tyrimą, kuriame febrilios neutropenijos profilaktikai buvo skirtas granuliocitų kolonijas stimuliuojantis faktorius (GKSF) ir užtikrintas gydymas adekvačia chemoterapijos doze. Šiame darbe siekėme sujungti klinikines ir laboratorines idėjas, atliekant paieškomojo pobūdžio klinikinį tyrimą.

1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas
Įvertinti krūties vėžio chemoterapijos ypatumų, ją optimizuojant granuliocitų kolonijas stimuliuojančiais faktoriais, bei p53 baltymo ir kitų molekulinių žymenų raiškos įtaką krūties vėžio prognozei.

Darbo uždaviniai
1. Nustatyti antraciklinų dozės įtaką sergančiųjų ankstyvu krūties vė¬žiu išgyvenamumui.
2. Ištirti p53 baltymo raiškos, kitų molekulinių žymenų ir gydymo ypatumų įtaką ankstyvo krūties vėžio prognozei.
3. Įvertinti febrilios neutropenijos profilaktikai skiriamo naujo rGKSF saugumą, gydant metastazavusį krūties vėžį.
4. Įvertinti febrilios neutropenijos profilaktikai skiriamo naujo rGKSF veiksmingumą, gydant metastazavusį krūties vėžį.
5. Nustatyti metastazavusiu krūties vėžiu sergančių pacienčių išgy-venamumo priklausomybę nuo atsako į skiriamą gydymą.
6. Įvertinti krūties vėžio prognozę įtakojančių molekulinių žymenų tarpusavio sąsajas.

2. DARBO AKTUALUMAS

Literatūros duomenimis p53 baltymo raiška nustatoma apie 20-30 proc. krūties vėžio atvejų [20], tačiau Lietuvoje tai nėra tiriama, todėl paplitimas nežinomas. Pasaulyje atliekami tyrimai, analizuojantys šio geno prognozinę ir predikcinę vertę, tačiau 2007 metais Amerikos klinikinės onkologijos draugija ASCO (angl. American Society for Clinical Oncology), pateikdama krūties vėžio žymenų taikymo klinikinėje praktikoje rekomendacijas, pažymėjo, kad atliktų klinikinių tyrimų duomenys yra nepakankami. ASCO požiūris į šio geno klinikinę vertę nepasikeitė nuo 2000 metų [61]. Vienas iš argumentų – daugelyje tyrimų analizuojant TP53 geno prognozinę ir predik-cinę vertę neįvertinta taikyto gydymo įtaka. Todėl mes atlikome paieško¬mąjį klinikinį tyrimą, kuriame tyrėme ankstyvu ir metastazavusiu krūties vėžiu sergančiųjų p53 baltymo raiškos prognozinę vertę bei įvertinome chemoterapijos dozės įtaką krūties vėžio prognozei.
Viena iš svarbiausių, bet nepakankamai nagrinėjamų problemų yra che¬moterapijos dozės ryšys su pacientų prognoze. Cheminių preparatų dozės mažinimas gydant vėžiu sergantį pacientą ir siekiant išvengti su gydymu susijusių komplikacijų, yra visuotinai paplitęs reiškinys ir neabejotinai ma¬žina gydymo veiksmingumą [96]. Dažna cheminių preparatų dozės maži¬nimo priežastis yra tų pačių vaistų sukelta neutropenija [94]. Neutropenija ir febrili neutropenija (FN) bei jų sąlygotos infekcinės komplikacijos siejamos su gydymo veiksmingumo sumažėjimu (chemoterapijos kurso atidėjimas ar dozės sumažinimas), padidėjusiomis gydymo išlaidomis (gydymas staciona¬re, būtinybė skirti antibiotikus), gyvenimo kokybės sumažėjimu ir padidėju¬siu mirtingumu [1, 3, 84].
Anksčiau Lietuvoje nebuvo GKSF, todėl buvo įprasta mažinti cheminio preparato dozę. Įdiegiant į klinikinę praktiką naują rekombinacinį GKSF, buvo atliktas daugiacentris prospektyvusis klinikinis tyrimas, kuriame tirtas jo saugumas ir veiksmingumas: įvertinti naujo vaisto nepageidaujami reiškiniai bei įtaka FN dažniui ir trukmei, cheminio preparato dozės mažinimui ir gydymo kursų atidėjimui bei antibiotikų skyrimo dažniui. Siekiant įvertinti tyrime dalyvavusių metastazavusiu krūties vėžiu sirgusių pacienčių prognozę įtakojančius veiksnius, buvo įvertintos pacienčių klinikinės charakteristikos ir ištirta naviko morfologinė medžiaga, tyrime akcentuojant dėmesį į rutiniškai klinikinėje praktikoje netaikomos p53 baltymo raiškos analizę. Pasaulyje atliktų TP53 geno prognozinės vertės tyrimų rezultatai yra prieštaringi, todėl nagrinėjamos problemos yra savalaikės ir naudingos klinikinei praktikai.
11
3. DARBO NAUJUMAS IR PRAKTINĖ REIKŠMĖ

Pirmą kartą Lietuvoje įrodyta neigiama chemoterapijos dozės mažinimo įtaka krūties vėžiu sergančių pacienčių išgyvenamumui, nustatytas naujo rekombinacinio GKSF saugumas ir veiksmingumas, o paieškomojo pobū¬džio tyrimu įvertinta molekulinių žymenų įtaka ligos išeitims. Darbų, kurie įvertintų vaistų dozės svarbą ir molekulinių žymenų ryšį, nėra. Todėl mūsų paieškomojo tyrimo idėja buvo atlikti molekulinių žymenų prognozinės vertės analizę retrospektyviojo ankstyvo krūties vėžio tyrimo metu, kartu įvertinant sumažintos chemoterapijos dozės įtaką išgyvenamumui, bei atlikti molekulinių žymenų prognozinės vertės analizę, eliminavus chemoterapijos dozės įtaką klinikinėms ligos išeitims, gydymą optimalia cheminio preparato doze užtikrinus prospekyviajame daugiacentriame naujo rGKSF saugumo ir veiksmingumo tyrime. Į klinikinę praktiką įdiegus GKSF, galima optimizuoti chemoterapijos dozę, tačiau nauji vaistai turi būti veiksmingi ir saugūs. Todėl buvo papildomai ištirtas FN profilaktikai ski¬riamo naujo rGKSF filgrastimo saugumas, taikymo nauda ir įtaka gydymo rezultatams.
Šiame darbe siekta užpildyti ankstesnių tyrimų spragas, analizuojant gy¬dymo ir molekulinių žymenų prognozinę vertę. Paieškomasis krūties vėžio molekulinių žymenų ir chemoterapijos tyrimas parodė neigiamą vaistų dozės mažinimo įtaką krūties vėžio prognozei bei pašalinio chemoterapijos poveikio profilaktikos svarbą, siekiant užtikrinti optimalų sisteminį gydymą.
Paieškomojo pobūdžio tyrimu susiejome fundamentaliuosius tyrimus su klinikine praktika. Tyrimo išvados neabejotinai yra naudingos klinikinei praktikai, o gauti rezultatai suteikia papildomos informacijos planuojant kli¬nikinius tyrimus ateityje.

4. LITERATŪROS APŽVALGA

4.1. Krūties vėžio molekulinių žymenų reikšmė klinikinėje praktikoje

4.1.1. TP53 geno tyrimų istorijos apžvalga
Apie 1970 metus mokslininkai suprato, kad ląstelių piktybinė transforma¬cija vyksta susidarius ir kaupiantis mutacijoms, kurios pakeičia genų funkci¬jas, svarbias užtikrinant normalią ląstelės veiklą. Piktybinės transformacijos metu ląstelės netenka natūralių apsauginių funkcijų, palaikomų naviko supresorių genų, ir kaupia pasikeitusią genetinę informaciją, kuri leidžia susidaryti ir veikti ypatingai onkogeninei sistemai. Naviko supresorių genų sistemą sudaro genai, besiskiriantys savo struktūra. Fosfoproteinas p53 buvo atrastas 1979 metais imunoprecipitacijos metodu iš embrioninės vėžinių ląstelių linijų panaudojant pelių serumą su naviko susidarymą skatinančiu 40-ojo beždžionių viruso antigenu (angl. Simian virus 40, SV-40) [86, 91].
Šie pradiniai tyrimai neteisingai įvardino p53 baltymo funkcijas. Pirma, šis baltymas buvo apibūdintas kaip ląstelių transformaciją sąlygojantis antigenas, kadangi didelės jo koncentracijos aptiktos neoplastiškai pakitusių ląstelių branduoliuose. Antra, buvo teigiama, kad baltymas skatina prolifera¬ciją nors normaliose ląstelėse jis nebuvo aptinkamas. [37, 38, 42, 133]. Po kelerių metų paaiškėjo, kad TP53 naviko supresoriaus geno funkcija yra reikšmingesnė nei onkogeno. Toks pagrindinis naviko supresoriaus geno funkcijos vaidmuo paaiškėjo atlikus keletą svarbių tyrimų. Vienas iš jų atra¬do, kad pelių TP53 geno raiška sąlygoja selektyvią 40-ojo beždžionių viruso DNR replikaciją ir kad p53 baltymas konkuruoja su DNR alfa polimeraze dėl 40-ojo beždžionių viruso T antigeno pernešimo [29, 52, 156]. Kitame tyrime buvo nustatyta, kad TP53 geno srities kodavimas gali būti paveikia¬mas viruso, kuris sukelia TP53 geno deleciją. Taip atsitinka kai kurių žmo¬gaus onkologinių ligų metu [14, 105, 137, 169, 170, 171]. Galų gale TP53 geno klonavimas 1983 metais [116] įgalino mokslininkus nustatyti mutaci¬jas koduojančioje TP53 geno srityje daugelyje pasikeitusių ląstelių linijų [11, 72, 110, 157].
Apie 1989 metus TP53 genas buvo pavadintas naviko supresijos genu, kai mokslinių technologijų dėka p53 baltymo DNR klonai tapo pajėgūs slopinti E1A ir Ras genų arba mutuoto TP53 geno ir Ras aktyvuoto onkoge-no galimybes transformuoti žiurkių gemalo fibroblastus. Transformuotų židinių klonų ląstelės, susidariusios dėl trigubos E1A, Ras ir TP53 genų sąveikos, turėjo mutaciją p53 sekoje, panašią į žmogaus navike randamų
13 p53 mutacijų [47, 88]. Šie atradimai leido suprasti, kad naviką sukeliantys virusų genai turi išvystytus mechanizmus, įgalinančius sąveikauti su ląste¬lių, negaminančių p53 baltymo, augimo reguliatoriumi, to pasekoje sustip¬rėja jų pačių replikacija augančiose ląstelėse.
TP53 geno vaidmuo vėžio profilaktikai (prevencijai) imtas nagrinėti įrodžius, kad TP53 mutavęs genas gali būti paveldimas – buvo nustatytas jo perdavimas per gemalines ląsteles šeimoje, sergančioje Li-Fraumeni sind¬romu. Vėliau buvo įrodyta, kad šios paveldimos mutacijos predisponuoja polinkį sirgti vėžiu [98, 139, 155]. Dėl to vėliau buvo bandoma nustatyti šio geno vaidmenį užkertant onkologines ligas. Pirmieji tai bandė išsiaiškinti Remvikos ir jo kolegos, kurie tyrė TP53 geno vaidmenį palaikant genomo vientisumą. Jie nustatė, kad storosios žarnos adenokarcinomos navikuose, sudarytuose iš aneuploidinių ląstelių subpopuliacijų, TP53 mutacijos yra dažnesnės (65 proc.) negu navikuose, sudarytuose iš diploidinių ląstelių (20 proc.) [131]. Šie duomenys parodė svarbų TP53 geno vaidmenį palaikant normalų genomo diploidiškumą.
Kitas TP53 geno poveikio būdas slopinant ląstelės augimą buvo nusta-tytas tyrime, kuriame buvo nagrinėjama temperatūros pokyčiams jautraus mutavusio p53V135 elgsena. Šis mutavęs genas sukėlė ląstelės transforma¬ciją esant 37,5 °C temperatūrai, bet ją sumažinus iki 32,5 °C, mutavęs genas sąlygojo transformuotų ląstelių proliferacijos supresiją, taip pakartodamas TP53 geno elgseną [102]. Šie duomenys parodė TP53 geno galimybę slo¬pinti transformaciją stabdant ląstelės augimą. Įvertinus šio tyrimo duomenis aiškėja, kodėl žmogaus storojo žarnyno vėžio ląstelės, veikiamos normaliai funkcionuojančio TP53 geno, sudaro 5-10 kartų mažiau kolonijų nei ląste¬lės, veikiamos mutavusio TP53 geno. Imunohistocheminis tyrimas parodė, kad vėžinės ląstelės, gaminančios p53 baltymą, nesivysto ląstelės ciklo metu dėl to, kad negali įjungti timidino į DNR [12]. Taigi, visi šie tyrimai parodo geno specifines galimybes slopinant naviko augimą.
Nuo to laiko daug tyrimų nagrinėjo TP53 geno vaidmenį įvairiuose procesuose – diferenciacijos, vystymosi, metabolizmo, senėjimo ir DNR at¬sistatymo (kaip pagrindinio, „vadovaujančio” geno funkciją) [78, 144]. Mokslinė visuomenė pripažino TP53 geno svarbą ir 1992 metais suteikė „genomo sargo” vardą. Vėliau, 1993 metais jis buvo pripažintas „metų mo¬lekule” (angl. Molecule of the year) [87, 13]. Supratimas, kad TP53 genas yra vienas svarbiausių vėžio prevencijai ir žinojimas apie jo svarbą inakty-vuojant daugelio žmogaus piktybinių navikų augimą skatina mokslininkus kurti vėžio terapiją priklausomai nuo p53 baltymo raiškos.

14
4.1.2. TP53 geno mutacijos prognozinės vertės tyrimai
TP53 geno mutacija nustatoma 20-40 proc. moterų, sergančių krūties vėžiu; mutacijos dažnis priklauso nuo naviko dydžio ir ligos stadijos [32, 46, 74]. Ši mutacija paprastai yra spontaninė, tačiau nustatyta, kad pacientės, kurioms diagnozuotas įgimtas Li-Fraumeni sindromas, dažniau serga krūties vėžiu [56, 80]. Yra tyrimų, įrodančių sąsają tarp BRCA1 ir TP53 genų sergant paveldimu krūties vėžiu, todėl galima manyti, kad p53 yra ne tik prognozę, bet ir vėžio išsivystymą lemiantis veiksnys [58, 149]. Klinikiniai tyrimai, nagrinėję BRCA1 ir BRCA2 mutacijas, nustatė, kad TP53 geno mutacija yra dažnesnė sergant paveldimu krūties vėžiu nei sporadiniais atvejais (GS = 2,8; p = 0,0003) [27].
Yra sudėtinga apibendrinant įvertinti visų klinikinių tyrimų duomenis apie TP53 geno prognozinę vertę, kadangi klinikiniuose tyrimuose buvo naudota skirtinga geno nustatymo metodologija: daugelis pradinių tyrimų naudojo imu-nohistocheminį metodą p53 baltymui nustatyti, tuo tarpu dabar TP53 geno mu¬tacijos analizei naudojami tikslesni, bet žymiai brangesni genetiniai metodai -tiesioginė sekoskaita [111], funkciniai testai [49], transkriptominė analizė [103].
Daug klinikinių tyrimų atlikta analizuojant TP53 geno mutacijų sąsajas su kitomis klinikinėmis ir molekulinėmis naviko charakteristikomis. Buvo nustatyta p53 baltymo raiškos sąsaja su neišreikštais estrogenų ir progeste¬ronų receptoriais, su blogesniu naviko diferenciacijos laipsniu, proliferacijos indeksu (Ki-67) krūties naviko audinyje ir trumpesniu pacienčių išgyvena¬mumu [24, 62, 97].
1999 metais atlikta metaanalizė klinikinių tyrimų, nagrinėjusių somatinių TP53 geno mutacijų įtaką krūties vėžio klinikinėms išeitims. Tai buvo 11 kli¬nikinių tyrimų su 2319 pacienčių, neatsižvelgiant į klinikines-patologines krū¬ties vėžio ypatybes. Čia nustatyta neigiama padidėjusios p53 baltymo raiškos įtaka išgyvenamumui – SR = 2,0 (95 proc. PI 1,7-2,5). Trijuose klinikiniuose tyrimuose buvo nustatyta neigiama TP53 geno prognozinė vertė išgyvenamu¬mui sergant neišplitusiu į limfmazgius ankstyvu krūties vėžiu – SR = 1,7 (95 proc. PI 1,2-2,4), ir trijuose tyrimuose – išgyvenamumui sergant išplitusiu į limfmazgius ankstyvu krūties vėžiu – SR = 2,6 (95 proc. PI 1,7-3,9) [127].
Klinikinius tyrimus, nagrinėjančius TP53 geno mutacijos klinikinę reikš¬mę sergant krūties vėžiu, galima suskirstyti į šias pagrindines kryptis:
• Tiriama mutacijos prognozinė vertė, kai krūties vėžys neišplitęs į limfmazgius;
• Tiriama mutacijos predikcinė vertė gydant chemoterapija didelėmis dozėmis;
• Tiriama mutacijos predikcinė vertė tam tikroms chemoterapijos rūšims, gydymo atsakui į chemoterapiją antraciklinais ir taksanais.
15
TP53 geno mutacijos prognozinė vertė krūties vėžiui neišplitus į limfmazgius
TP53 prognozinė vertė dažniausiai nagrinėta tarp pacienčių, sergančių ankstyvu krūties vėžiu be metastazių sritiniuose limfmzgiuose. Reed ir jo kolegų atliktame retrospektyviame tyrime pacientės, sirgusios į limfmazgius neišplitusiu krūties vėžiu, stebėtos 14-30 metų. Tyrime nustatyta, kad TP53 geno mutacija kaip ir kiti žymenys – HER2, ER ir PR – neįtakoja ilgalaikio išgyvenamumo (angl. long-term survival). Ilgalaikį išgyvenamumą sąlygoję veiksniai buvo naviko diferenciacijos laipsnis ir naviko dydis. Tačiau į šį tyrimą įtrauktos skirtingai gydytos pacientės, o gydymas ir jo įtaka šiame tyrime nenagrinėta [130]. Kitame klinikiniame tyrime 297 pacientės buvo stebėtos 10 metų, vienmatės Kokso analizės metodu nustatyta neigiama naviko dydžio (p = 0,021), ER būklės (p = 0,015) ir TP53 geno įtaka (p = 0,024) išgyvenamumui. Nustatyti du nepriklausomi veiksniai, įtakoję išgyvenamumą – naviko dydis (p = 0,031, SR = 1,58) ir neigiami ER (p = 0,015, SR = 2,14) [46].
4.1.2.1 lentelė. Pacienčių, sirgusių neišplitusiu į sritinius limfmazgius krūties vėžiu, TP53 geno prognozinės vertės klinikiniai tyrimai.

LLA – laikas iki ligos atkryčio, IHC – imunohistocheminis, T – statistiškai reikšmingas pa-kitimas, N – statistiškai nereikšmingas pakitimas, NP – nepasiektas, * – vienmatė analizė, skaičius nurodo santykinę riziką, f – daugiamatė analizė, skaičius nurodo santykinę riziką.
16
Daugumoje atliktų tyrimų neigiama TP53 geno prognozinė vertė buvo nustatyta taikant Kokso vienmatės analizės metodą (4.1.2.1 lentelė). Pen-kiuose tyrimuose gauta statistiškai reikšminga TP53 geno ir pacienčių išgyvenamumo priklausomybė, tačiau keturiuose tyrimuose to įrodyti nepavyko, todėl problema liko neišspręsta. Viename iš paskutinių klinikinių tyrimų, atliktame Norvegijoje (dalyvavo 1794 moterys sergančios ankstyvu krūties vėžiu), TP53 geno mutacijos buvo tiriamos sekoskaitos būdu. Atlikus pogrupių analizę nustatyta, kad šio geno mutacijos ypatingai svarbios ir susijusios su neigiamomis klinikinėmis išeitimis, kai histologinėje naviko medžiagoje yra išreikšti ER ir nenustatytas vėžio išplitimas į sritinius limfmazgius. Remiantis šiuo ir kitais tyrimais, ateityje TP53 geno mutacijų nustatymas gali padėti identifikuoti pacientes, kurioms gydymas vien hormonine terapija yra nepakankamas ir reikalinga papildomai skirti chemoterapiją [115].

4.1.3. TP53 geno mutacijos predikcinės vertės tyrimai
TP53 geno mutacijos predikcinė vertė skiriant chemoterapiją didelėmis dozėmis
Klinikiniai atsitiktinių imčių tyrimai įrodė sisteminės adjuvantinės che¬moterapijos ir hormoninės terapijos klinikinę naudą gydant ankstyvą krūties vėžį. Deja, ankstyvu krūties vėžiu sergančių moterų tyrimai šiuo metu ne¬tenkina dėl nepakankamos pacientų atrankos: pacientės įtrauktos į kliniki¬nius tyrimus neatsižvelgiant į platų klinikinių ir biologinių rizikos veiksnių spektrą [4].
Amerikos klinikinės onkologijos draugijos molekulinių žymenų naudo¬jimo klinikinėje praktikoje atnaujinimo komisija (angl. Update Committee) įžvelgė potencialų šališkumą tyrimuose, nagrinėjančiuose TP53 geno mutacijos įtaką išgyvenamumui ir laikui iki ligos progresavimo dėl nežinomo gydymo poveikio. Dauguma klinikinių tyrimų nenagrinėjo taikyto gydymo adekvatumo ir įtakos, todėl jų rezultatai gali būti šališki ir neteisingi įvairiais atžvilgiais [61].
Šiandien didžiausios klinikinės vertės tikimasi iš tyrimų, kurių tikslas -nustatyti biologinius žymenis ir veiksnius, leidžiančius individualizuoti che¬moterapiją (tai yra nustatyti predikcinę molekulinių žymenų vertę chemote¬rapijos rūšiai). Vienas iš prospektyvių tyrimų, nagrinėjusių molekulinių žymenų sąsają su gydymu, publikuotas 2006 metais. Malamou-Mitsi ir kole¬gos tyrė prognozinę ir predikcinę p53 baltymo raiškos reikšmę ankstyvą krūties vėžį gydant intensyvia chemoterapija. 595 pacientės buvo suskirsty-

17 tos į dvi grupes: vienoje grupėje buvo skirtas adjuvantinis gydymas epirubi-cinu (E) 110 mg/m2 trys ciklai, po to – paklitakseliu (P) 250 mg/m2 trys ciklai ir CMF (cyklofosfamidas 840 mg/m2, metotreksatas 47 mg/m2 ir fluo-rouracilas 840 mg/m2) trys ciklai kas 3 savaites; kitoje grupėje skirti keturi ciklai epirubicinu, po to – keturi ciklai CMF chemoterapija. Kokso daugia¬matės analizės metodu sąsajos tarp p53 baltymo raiškos (teigiamą lyginant su neigiama) ir gydymo grupės (E-P-CMF lyginant su E-CMF) išgyvena-mumui (p = 0,89) ir laikui iki ligos progresavimo (p = 0,82) tyrimas nenu¬statė. Taigi, nebuvo nustatyta p53 baltymo predikcinė vertė ir gydymui pak-litakseliu [97].
Bertheau ir kolegos atliko klinikinį tyrimą, kuriame chemoterapija dide¬lėmis dozėmis – epirubicino 75 mg/m2 ir ciklofosfamido 1.200 mg/m2 deri¬niu kas 2 savaites – buvo gydytos moterys, sergančios vietiškai išplitusiu neuždegiminės formos krūties vėžiu. Tyrime nebuvo nė vieno visiško atsako į gydymą 52 navikuose be TP53 geno mutacijos, o 8 iš 14 navikų buvo stebėtas visiškas patologinis atsakas esant TP53 geno mutacijai [16]. Šie klinikiniai tyrimai parodė galimą šio geno mutacijos predikcinę vertę gydant chemoterapija didelėmis dozėmis. Be to, nepaisant to, kad nustačius šio geno mutaciją ligos prognozė yra blogesnė, tyrime pacientėms su šia mu¬tacija buvo nustatytas ilgesnis išgyvenamumas.
Kitame klinikiniame atsitiktinių imčių tyrime, kuriame buvo lygintas chemoterapijos didelėmis dozėmis ir standartinės chemoterapijos veiksmin¬gumas, buvo nagrinėta imunohistochemiškai tirtų veiksnių prognozinė ir predikcinė vertė gydant didelės rizikos krūties vėžį (nustačius > 10 pažeistų sritinių limfmazgių). 188 navikuose buvo ištirta p53 baltymo raiška; didesnė nauda gydant chemoterapija didelėmis dozėmis nei standartine chemotera¬pija buvo stebėta pacienčių grupėje, kurioms nustatyta padidėjusi p53 balty¬mo raiška (SR = 0,46; 99 proc. PI 0,2-1,07). Be to, standartinės chemotera¬pijos grupėje pacienčių, kurioms nustatyta padidėjusi p53 baltymo raiška, prognozė buvo blogesnė nei pacienčių, kurioms minėto baltymo raiška ne¬nustatyta (SR = 2,10; 95 proc. PI 1,00-4,41; p = 0,05). Tuo tarpu didelių dozių chemoterapijos grupėje skirtumas tarp pacienčių priklausomai nuo p53 baltymo raiškos buvo statistiškai nepatikimas, o tendencija priešinga nei standartinės terapijos atveju (SR = 0,71; 95 proc. PI 0,29-1,76; p = 0,46) [82].
Viename iš klinikinių tyrimų, nagrinėjusių šio geno predikcinę vertę, nustatyta, kad pacientų, kurių navikinėje medžiagoje buvo išreikšta HER2 baltymo ir p53 baltymo raiška, išgyvenamumas pagerėjo skiriant adjuvan-tinę chemoterapiją didelėmis dozėmis pagal FAC (fluorouracilu, doksorubi-cinu, ciklofosfamidu) schemą [160].

18
Taigi, klinikinių tyrimų, nagrinėjusių predikcinę TP53 geno vertę chemo¬terapijai didelėmis dozėmis, rezultatai yra prieštaringi: vienų duomenys yra negalutiniai, kitų – TP53 geno mutacija neįtakojo atsako į gydymą, trečių rezultatai buvo didelių dozių ir intensyvių chemoterapinių režimų naudai. Todėl reikalingi prospektyvūs atsitiktinių imčių tyrimai, parenkant homoge¬niškas pacienčių grupes.

TP53 geno mutacijos predikcinė vertė parenkant chemoterapijos rūšį
Klinikiniame tyrime, kuriame dalyvavo 63 pacientės, sergančios vietiškai išplitusiu krūties vėžiu, kurioms buvo skirta neoadjuvatinė chemoterapija doksorubicinu, specifinės TP53 geno mutacijos, suardančios cinką nešančią-ją dalį, sąlygojo pirminį ligos atsparumą gydymui doksorubicinu ir ankstyvą ligos atsinaujinimą [5]. Šie rezultatai pasitvirtino išplėstiniame tos pačios pacientų grupės klinikiniame tyrime, kuriame dalyvavo 90 pacienčių [53].
Berns ir kolegos atliko klinikinį tyrimą, kur vietiškai išplitusiu krūties vėžiu sergančios pacientės gydytos tamoksifenu arba neoadjuvantine ar pa-liatyvia chemoterapija. Jie nustatė, kad TP53 geno mutacijos sąlygoja blogą ligos atsaką į gydymą antraciklinų chemoterapija, nors ir statistiškai nereikš¬mingą (36 proc. esant mutacijai ir 63 proc. nesant mutacijos; GS = 0,34; 95 proc. PI 0,09-1,24) [15]. Nors anksčiau nebuvo tirta gydymo paklitakseliu sąsaja su šiuo genu adjuvantinio gydymo metu, tačiau skiriant tokį gydymą buvo iškelta prielaida apie stipresnį paklitakselio citotoksinį poveikį, susi¬jusį su pakitusiu TP53 genu [77]. Tačiau kitame klinikiniame tyrime, kuria¬me dalyvavo 73 pacientės, gauti priešingi rezultatai – neišreikštas p53 balty¬mas buvo susijęs su didesniu atsaku į gydymą paklitakseliu ir doksorubicinu [8]. Prieštaringi rezultatai gauti ir tiriant šio geno sąsajas su paklitakseliu gydant metastazavusį krūties vėžį [60, 141, 143, 164]. Daugumoje jų TP53 geno mutacija neįtakojo gydymo paklitakseliu rezultatų.
Rahko ir kolegos tyrė TP53 geno mutacijos įtaką atsakui į gydymą, antra-ciklinais gydant metastazavusį krūties vėžį. Tyrime analizuota 254 moterų histologinė medžiaga. Rezultatai parodė blogą atsaką į gydymą antracikli-nais esant mutavusiam genui [129]. Vėlesni daugelio genų raiškos tyrimai parodė, kad labiausiai chemoterapijai jautrūs yra bazalinio tipo navikai, ir tai patvirtino Rouzier ir kolegų atliktas tyrimas, kuriame bazalinio tipo navi¬kai buvo labiausiai jautrūs paklitakselio ir doksorubicino deriniui [136].
Dar viename 2006 metais publikuotame straipsnyje teigiama, kad TP53 genas reguliuoja atsaką į gydymą antimikrotubuliniais vaistais (taksanais ir vinca alkaloidais) [168].
19
Klinikinių tyrimų, nagrinėjusių predikcinę TP53 geno vertę, rezultatai ir išvados išlieka kontraversiški. Pagrindinė priežastis yra tai, kad klinikiniuo¬se tyrimuose taikytos skirtingos TP53 geno mutacijos tyrimo metodikos, ty¬rimai buvo retrospektyvūs, juose nepakankamai atsižvelgta į kitų prognozi¬nių veiksnių įtaką klinikinėms išeitims. Todėl reikalingi išsamesni prospek-tyvūs tokio pobūdžio tyrimai, užtikrinant palyginamųjų grupių homogeniš¬kumą.

4.2. Klinikinė optimalios chemoterapijos dozės reikšmė

4.2.1. Chemoterapijos dozės svarba klinikinėms krūties vėžio išeitims
Dozės santykinio intensyvumo (DSI) svarba ankstyvo krūties vėžio klinikinėms išeitims
Dozės santykinis intensyvumas (DSI) parodo planuotos ir realiai skirtos cheminių preparatų dozės santykį bei chemoterapijos kursų atidėjimą, tai yra išreiškiamas procentiniu skirtos ir planuotos chemoterapijos dydžiu per nustatytą laikotarpį. 1992 metais Pettengeli ir kitų autorių atliktas tyrimas parodė, kad pacientams, sergantiems ne Hodžkino limfoma ir gydytiems chemoterapija ir GKSF filgrastimu, pavyko skirti didesnes citostatikų dozes [122]. Kiti tyrimai pagrindė, kad gydant chemoterapijai jautrius navikus -ne Hodžkino tipo limfomą [45, 85] ir ankstyvą krūties vėžį [66] – vaisto dozės sumažinimas bei chemoterapijos kurso atidėjimas susiję su trumpesniu pacientų išgyvenamumu. Vėlesni klinikiniai tyrimai patvirtino neigiamą prognozinę sumažintos planuotos dozės reikšmę ankstyvu krūties vėži sergančių pacienčių išgyvenamumui [22, 23, 25, 31, 34, 44, 104].
1243 JAV gydymo centrus apimantis retrospektyvus tyrimas, įtraukęs 20.797 pacientes ir analizavęs ankstyvo krūties vėžio adjuvantinės chemote¬rapijos sumažintos dozės priežastis, parodė, kad dažnai cheminių preparatų dozė mažinama dėl neutropenijos ar febrilios neutropenijos [94]. Tyrimo rezultatai parodė, kad dozė 15 ir daugiau proc. buvo sumažinta 36,5 proc. pacienčių, 7 ir daugiau dienų atidėta 24,9 proc. pacienčių, apskaičiuotas DSI mažesnis už 85 proc. buvo tarp 55,5 proc. pacienčių. Daugiamatė regresinė analizė parodė, kad pirminė neutropenijos profilaktika skiriant GKSF yra vienas iš nepriklausomų veiksnių, sąlygojęs cheminių preparatų dozės išlaikymą. Kitas visą šalį apimantis prospektyvus tyrimas, kuriame dalyvavo 99 JAV centrai, įrodė, kad daugiau nei 90 proc. pacientų pavyksta skirti optimalų gydymą nemažinant dozės ir neatidedant kursų, jeigu skiriama pirminė profilaktika GKSF. Į šį klinikinį tyrimą buvo įtraukti pacientai,
20 sergantys įvairiais solidiniais navikais (apie 30 tipų solidinių navikų) ir gydyti įvairiais medikamentais (gydymas skirtas 39 chemoterapiniais vaistais skirtingose gydymo schemose įvairiomis dozėmis ir režimais). Šiame tyrime dėl neutropenijos ar infekcijų buvo atidėti chemoterapijos kursai ir (arba) skirta ne visa cheminių preparatų dozė 5,9 proc. atvejų, dėl kitų priežasčių – 11,5 proc. atvejų [43]. 2008 metais INC-EU (angl. Impact of Neutropenia in Chemotherapy – European Study Group) paskelbė prospektyvaus stebėjimo tyrimo, nagrinėjusio limfoma ir krūties vėžiu sergančių pacientų, gydytų 5 Vakarų Europos valstybėse 66 gydymo centruose, chemoterapijos dozės sumažinimo priežastis [123]. Daugiamatės regresinės analizės būdu nustatyta, kad pirmojo chemoterapijos kurso metu išsivysčiusi FN nulemia chemoterapijos dozės sumažinimą abiejų navikų atvejais. Pacientams, sergantiems limfoma, kuriems buvo skirta pirminė profilaktika GKSF, nereikėjo mažinti chemoterapijos dozės.
Chirivella ir kitų mokslininkų atlikto retrospektyvaus klinikinio tyrimo, nagrinėjusio optimalios adjuvantinės antraciklinų dozės įtaką ankstyvu krūties vėžiu sergančių pacienčių klinikinėms išeitims, rezultatai publikuoti 2009 metais [34]. Į klinikinį tyrimą įtrauktos 793 pacientės. Įrodyta, kad laikas iki ligos atkryčio trumpesnis pacientėms, kurioms daugiau nei 2 kartus atidėti chemoterapijos kursai (p < 0,0001), 15 ir daugiau dienų atidėti chemoterapijos kursai per visą gydymo laikotarpį (p < 0,0001), o DSI ma¬žesnis už 85 proc. (p = 0,0029). Įrodyta, kad išgyvenamumas mažėja pri¬klausomai nuo atidėtų chemoterapijos kursų skaičiaus (p = 0,0008), dienų skaičiaus (p = 0,0115) ir DSI (p = 0,0055). Visi nagrinėti veiksniai statis¬tiškai patikimai įtakojo laiką iki ligos atkryčio, bet neturėjo statistiškai reikš¬mingos priklausomybės su bendruoju išgyvenamumu. Dozės santykinio intensyvumo svarba gydant metastazavusį krūties vėžį Chemoterapijos dozės mažinimas ir kursų atidėjimas įtakoja blogesnes klinikines išeitis taikant ir paliatyvią chemoterapiją gydant metastazavusį krūties vėžį [65], metastazavusį storosios žarnos vėžį [71, 140] ir metastaza-vusį smulkių ląstelių plaučių vėžį [9]. Metastazavusio krūties vėžio gydymo tikslas yra ne pacientės išgydymas, bet gyvenimo trukmės pailginimas, simptomų sumažinimas, nors retai gali būti stebimos ilgos ligos remisijos. Gydytojas, parinkdamas chemoterapinį gydymą prieš metastazavusią ligą, balansuoja tarp gyvenimo trukmės pailginimo ir gyvenimo kokybės pagerinimo bei stengiasi išvengti pernelyg didelio chemoterapijos sukeliamo toksiškumo [18]. Dėl to cheminių preparatų dozių išlaikymas nevisada bū- 21 tinas gydant metastazavusį krūties vėžį. EORTC (angl. European Organiza-tion for Research and Treatment of Cancer) rekomenduoja apsvarstyti mažesnio toksiškumo chemoterapijos režimo pasirinkimą ar dozės režimą, jei dozės intensyvumas nelemia pacientės gyvenimo trukmės [1]. Taip pat FN rizika turi būti įvertinta individualiai kiekvienai pacientei prieš kiekvieną chemoterapijos kursą. Visos pacientės, sergančios metastazavusiu krūties vėžiu, priklauso di-desnės FN rizikos grupei dėl išplitusios ligos, anksčiau taikyto chemoterapi¬nio ir spindulinio gydymo. Tas pats chemoterapinis režimas gali būti susijęs su skirtinga FN rizika, kai skiriamas skirtingo ligos išplitimo metu ar kitai metastazavusio vėžio gydymo eilei. Pavyzdžiui, chemoterapija pagal AC schemą susijusi su didesne FN rizika jei skiriama gydyti metastazavusį negu ankstyvą arba vietiškai išplitusį krūties vėžį [19, 51, 106]. Be to, FN rizika tarp metastazavusiu krūties vėžiu sergančių pacienčių gali didėti dėl papil¬domų veiksnių, pvz., metastazės kauluose ir (arba) kaulų čiulpuose, vyresnis pacienčių amžius. Nepaisant siekio vengti toksiškumo, kai kurie chemotera¬pijos režimai sukelia ryškią mielosupresiją ir susiję su didele FN rizika. Gy¬dymo schemos, kurių sudėtyje yra antraciklinų ir taksanų grupės medika¬mentas, susijusios su didesne nei 20 proc. FN rizika [106, 6, 19]. Vėlesnėse chemoterapijos eilėse 10-20 proc. FN (vidutinė rizika) sąlygoja chemote¬rapija docetakselio ar vinorelbino monoterapija arba docetakselio ir kapeci-tabino derinys [26, 75, 113, 166]. Viename III fazės klinikiniame tyrime nagrinėtas GKSF veiksmingumas mažinant FN dažnį [166]. Tyrime įrodyta, kad pirminė profilaktika filgrasti-mu sumažino FN dažnį nuo 17 proc. iki 1 proc., kai metastazavusiu krūties vėžiu sergančios moterys gydomos chemoterapija docetakseliu 100 mg/m2. Šis tyrimas yra vienas iš tokių, kuriuo remiantis buvo pakeistos pirminės pro¬filaktikos GKSF skyrimo rekomendacijos: FN išsivystymo rizikos slenkstis sumažintas nuo 40 iki 20 proc. 4.2.2. Neutropenijos svarba klinikinėje praktikoje Neutropenija yra pati svarbiausia chemoterapinio onkologinių ligų gydymo komplikacija dėl kelių priežasčių. Pirma, dėl neutropenijos vystosi gyvybei pavojinga infekcija. Tiesioginė priklausomybė tarp sumažėjusio neutrofilų skaičiaus ir infekcijos dažnio, taip pat tarp neutropenijos sunkumo bei trukmės ir infekcijos rizikos bei mirtingumo buvo įrodyta jau 1966 metais [21]. Antra, FN gydymo taktikos pagrindą sudaro hospitalizacija, mikrobiologinis kraujo bei šlapimo ištyrimas ir antibiotikų skyrimas į veną, todėl šios komplikacijos gydymas dar labiau didina tiesioginius ir netiesioginius onkologinių ligų 22 gydymo kaštus. Trečia, dėl neutropenijos neskiriamas optimalus onkologinės ligos chemoterapinis gydymas - yra mažinamos chemoterapinių medikamentų dozės, kursai atidedami ir dėl to mažėja gydymo veiksmingumas [84]. Todėl buvo ieškotos ir aptiktos medžiagos, skatinančios neutrofilų gamybą žmogaus organizme - granuliocitų kolonijas stimuliuojantys faktoriai (GKSF). Endogeninis GKSF stimuliuoja neutrofilų pirmtakų proliferaciją ir diferenciaciją, pritvirtindamas specialius receptorius prie jų paviršiaus [41]. Žmogaus GKSF pirmiausia buvo išgrynintas iš žmogaus ląstelių klonų ir placentos 1980 metais [109]. Molekulinės biologijos srityje jau buvo sukurta technologija, įgalinusi klonuoti GKSF bakterijose ir žinduolių ląstelėse [153]. Šiuolaikinių technologijų dėka GKSF filgrastimas gaminamas iš Escherichia coli bakterijų, į kurias įkeltas žmogaus genas, atsakingas už GKSF gamybą. Taigi, fundamentalūs endogeninio GKSF atradimai ir tyrimai, jo išskyri¬mas iš žmogaus ląstelių, galimybė jį išgauti iš bakterijų ir, žinoma, tiesio¬ginė priklausomybė bei sąsaja su FN, infekcija, sergamumu ir mirtingumu sąlygojo GKSF filgrastimo veiksmingumo tyrimus. I fazės klinikiniai tyri¬mai parodė, kad filgrastimas sukelia staigią trumpalaikę leukopeniją, po ko seka nuo dozės priklausantis cirkuliuojančių neutrofilų skaičiaus didėjimas [30]. Į registracinius filgrastimo tyrimus buvo įtraukti pacientai, sergantys smulkių ląstelių plaučių vėžiu, gydyti ciklofosfamido, doksorubicino ir eto-pozido deriniu, kuris sąlygoja 60 proc. FN dažnį [36, 163]. Šiuose kliniki¬niuose tyrimuose FN dažnį pavyko sumažinti 50 proc. Filgrastimu gydytų pacientų grupėje sumažėjo ir mikrobiologiškai patvirtintos infekcijos dažnis, FN gydymui į veną skiriamų antibiotikų poreikis ir FN sąlygotos hospitali-zacijos dažnis, taip pat chemoterapinių vaistų dozės mažinimo dažnis (pla-cebo grupėje daugiau nei kartą mažinamos chemoterapinių vaistų dozės daž¬nis buvo 61 proc. lyginant su 29 proc., p < 0,001). JAV buvo pirmoji valstybė, kurioje 1991 metais buvo įregistruotas medi¬kamentas filgrastimas (Neupogen®). Pirmoji šio vaisto indikacija buvo FN profilaktika pacientams, sergantiems solidiniais navikais. 1996 metais fil-grastimas jau buvo registruotas daugiau nei 70 šalių, prasiplėtė jo indikacijų spektras: mielosupresijos trukmės ir gylio mažinimas po kaulų čiulpų trans¬plantacijos, sunkios lėtinės neutropenijos, aplazinės anemijos, mielodispla-zinio sindromo gydymas, hemopoezės pirmtakų mobilizacija iš kaulų čiulpų transplantacijai [132]. Taigi, kolonijas stimuliuojantys faktoriai yra vienintelės biologinės medžiagos, kurios gali apsaugoti nuo sunkios neutropenijos ir febrilios neutropenijos išsivystymo. 23 4.2.3. Klinikinė pirminės febrilios neutropenijos profilaktikos reikšmė Atlikus sistemines apžvalgas, aiškiai įrodyta kad FN didina infekcijų są-ygotą mirtingumą [39, 81]. 2000 metais pateiktose ASCO (angl. American Society for Clinical Oncology) gairėse profilaktinis GKSF skyrimas buvo rekomenduojamas, jei FN rizika didesnė nei 40 proc. [118]. Šis FN rizikos slenkstis nustatytas atsižvelgiant tik į ekonominę analizę - tai yra ekono¬miškai naudinga skirti GKSF siekiant išvengti FN kai jos rizika didesnė už 40 proc. 2006 metais, atsiradus naujų duomenų, parengtos naujosios GKSF skyri¬mo rekomendacijos gydant solidinius navikus ir limfomas [1]. Nuo 2006 metų visos pagrindinės onkologų organizacijos (EORTC, angl. European Organization for Research and Treatment of Cancer, ESMO, angl. Euro-pean Society for Medical Oncology, NCCN, angl. National Comprehensive Cancer Nework, ASCO, angl. American Society for Clinical Oncology), įvertinusios paskutinių klinikinių atsitiktinių imčių tyrimų duomenis, reko¬menduoja skirti GKSF pirminei FN profilaktikai, jei šios gydymo kompli¬kacijos rizika siekia bent 20 proc., atsižvelgiant tik į klinikinę GKSF naudą ir neatsižvelgiant į gydymo kainą, tai yra neanalizuojant ekonominio nau¬dingumo [148]. Šios rekomendacijos pakeistos įvertinus dviejų klinikinių atsitiktinių imčių tyrimų rezultatus. Pirmajame buvo tiriama pegiliuoto filgrastimo klinikinė nauda skiriant jį profilaktiškai moterims, sergančioms metastazavusiu krūties vėžiu ir gydomoms docetakseliu. Rezultatai parodė, kad FN dažnis sumažėjo nuo 17 proc. kontrolinėje grupėje iki 1 proc. Povei¬kio grupėje (p < 0,001), su FN susijusios hospitalizacijos dažnis - nuo 14 proc. iki 1 proc. (p < 0,001), į veną skiriamų antibiotikų poreikis - nuo 10 proc. iki 2 proc. (p < 0,001) [166]. Kitame tyrime, skiriant profilaktiškai GKSF kartu su antibiotiku pacientams, sirgusiems smulkių ląstelių plaučių vėžiu ir gydytiems chemoterapija ciklofosfamidu, doksorubicinu ir etopozi-du, gautas FN dažnio sumažėjimas nuo 24 proc. kontrolinėje grupėje iki 10 proc. poveikio grupėje (p = 0,01) [162]. 2007 metais publikuota sisteminė apžvalga apie pirminei FN profilaktikai skiriamų GKSF įtaką chemoterapija gydomų pacientų mirtingumui. Čia nagrinėti 17 klinikinių atsitiktinių imčių tyrimų, į kuriuos buvo įtraukti 3493 pacientai, rezultatai. Skiriant GKSF pirminei FN profilaktikai, infekcijos są¬lygotas mirtingumas sumažėjo 45 proc. (SR = 0,55; 95 proc. PI 0,33-0,9; p = 0,018), ankstyvasis mirtingumas (jį sudaro visos mirtys chemoterapijos metu) 40 proc. (SR = 0,60; 95 proc. PI 0,43-0,83; p = 0,002), FN dažnis 46 proc. (SR = 0,54; 95 proc. PI 0,43-0,67; p < 0,001), skirta didesnė vidutinė 24 optimali dozė (p < 0,001). 10 iš 17 apžvelgtų tyrimų buvo analizuota GKSF įtaka dozės santykiniam intensyvumui (DSI; angl. Relative dose intensity). Vidutinis DSI kontrolinėje grupėje buvo 86,7 proc. palyginus su 95,1 proc. pacientų grupėje, kuriems buvo skirta profilaktika GKSF. Skirtumas tarp DSI įvairiuose tyrimuose svyravo nuo 2,8 proc. iki 20,0 proc., vidutinis skirtumas 8,4 proc. (p = 0,001). Visų tyrimų poveikio grupėse (skirti GKSF) DSI buvo didesnis už 90 proc., bet 6 iš 10 tyrimų kontrolinėje pacientų gru¬pėje (be GKSF) DSI buvo mažesnis už 90 proc., likusiuose - mažesnis už 85 proc. GKSF įtaka bendrajam išgyvenamumui ir laikui iki ligos progresa¬vimo šioje sisteminėje apžvalgoje nebuvo nagrinėta dėl duomenų trūkumo [83]. FN išsivystymo rizika priklauso nuo paciento amžiaus, taikyto gydy¬mo, ligos ypatybių ir toksinio chemoterapijos poveikio kaulų čiulpams. Nėra tikslaus FN išsivystymo rizikos apskaičiavimo modelio. Nesant papildomų aplinkybių, dauguma chemoterapinių režimų sąlygoja mažesnę nei 20 proc. FN išsivystymo tikimybę. Nuo paciento priklausomiems rizikos veiksniams priskiriamas vyresnis nei 65 m. amžius, išplitusi onkologinė liga, buvęs FN epizodas, nepakanka¬mas gydymas GKSF, nepakakama antibiotikų profilaktika [172]. Todėl prieš apsispręsdamas naudoti pirminę profilaktiką GKSF, onkologas turi bū¬ti tikras, kad chemoterapinis gydymas yra parinktas teisingai, taip pat įver¬tinti paciento individualias savybes, FN išsivystymo rizikos veiksnius ir gy¬dymo tikslą - ar tikslas yra paciento pasveikimas, ar jo gyvenimo trukmės prailginimas, ar ligos simptomų sumažinimas [148]. 4.2.4. Onkologinių ligų gydymas sistemine chemoterapija ir granuliocitų kolonijas stimuliuojančiais faktoriais Krūties vėžio gydymas sistemine chemoterapija ir granuliocitų kolonijas stimuliuojančiais faktoriais Tarp visų onkologinių ligų GKSF skyrimo nauda labiausiai išnagrinėta ir indikacijos geriausiai pagrįstos gydant dažniausiai aptinkamus ir jautriausius chemoterapijai navikus - krūties vėžį, smulkių ląstelių plaučių vėžį ir limfo¬mą. 2008 metais publikuotos pirmosios EORTC GKSF skyrimo rekomenda¬cijos gydant krūties vėžį. Šios rekomendacijos sutampa su naujausiomis ASCO ir NCCN rekomendacijomis. GKSF veiksmingumo tyrimai dažniausiai buvo atliekami nagrinėjant che¬moterapijai jautrius navikus, kuriuos gydant buvo įrodyta optimalios che¬moterapijos dozės įtaka klinikinėms išeitims. Dėl to krūties vėžys tapo vienu iš onkologinių susirgimų, kurį gydant chemoterapija GKSF skyrimo re- 25 komendacijos buvo tiksliausiai pagrįstos atliktų klinikinių tyrimų rezultatais [172]. Vieni iš svarbiausių GKSF klinikinio veiksmingumo rodiklių yra chemote¬rapijos kurso atidėjimo dažnis, cheminio preparato dozės sumažinimo dažnis ir kiekis, skirtos dozės santykinis intensyvumas, FN dažnis, hospitallizacijos dažnis ir trukmė dėl FN, į veną skiriamų antibiotikų dažnis. Įrodyta, kad klinikinės krūties vėžio gydymo išeitys stipriai koreliuoja su chemoterapijos dozės intensyvumu [67]. Mielosupresinio gydymo komplikacijos, tarp jų ir FN, gali įtakoti chemoterapinio gydymo kursų atidėjimą ar dozės mažinimą [142]. Pirminė profilaktika GKSF leidžia skirti savalaikę chemoterapiją nemažinant dozių. EORTC rekomenduoja skirti profilaktinį gydymą GKSF, jeigu numatytos chemoterapijos dozės mažinimas ar gydymo pertraukimas susijęs su blogesne prognoze. EORTC konstatuoja, kad profilaktika GKSF turi būti taikoma kartu su chemoterapija didelėmis dozėmis ir dažniau skiria¬mais chemoterapijos kursais, jei įrodyta tokių kursų nauda išgyvenamumui, taip pat įvertinus ir nuo paciento priklausančius FN atsiradimo rizikos veiks¬nius. Kadangi adjuvantinės chemoterapijos tikslas yra padidinti pasveikimo tikimybę, GKSF yra griežtai rekomenduojami kartu su intensyviais chemote¬rapijos režimais [1]. Dažnesni ir intensyvesni chemoterapijos režimai Europoje skiriami tikintis geresnių klinikinių išeičių. Tačiau tokio pobūdžio chemoterapija dažniausia skiriama tik klinikinių tyrimų ribose [172]. Klini¬kinėje praktikoje pagrįstai adjuvantiniam gydymui skiriama chemoterapija TAC (docetakselis, doksorubicinas, ciklofosfamidas), sąlygojanti 25 proc. FN riziką. BCIRG 001 tyrime šios chemoterapijos veiksmingumas buvo lygintas su FAC (fluorouracilas, doksorubicinas, ciklofosfamidas) chemoterapijos schema gydant išplitusį į sritinius limfmazgius krūties vėžį. TAC schema pa¬gerino 5 metų laiką iki ligos progresavimo (75 proc. lyginant su 68 proc.) ir išgyvenamumą (85 proc. ir 81 proc.) [100]. Remiantis klinikinių tyrimų duo¬menimis, taksanų grupės cheminio preparato pridėjimas turėtų būti standar¬tinė adjuvantinio į limfmazgius išplitusio krūties vėžio gydymo taktika. Re¬žimo pobūdis - sutampantis ar nuoseklus, skiriamas dažniau ar ne, turi būti pagrįstas vykstančių klinikinių tyrimų [68]. Brain ir kolegos atliko klinikinį tyrimą, kuriame nagrinėjo adjuvantinės chemoterapijos doksorubicinu ir docetakseliu veiksmingumą krūties vėžio vidutinės rizikos grupėje. Chemoterapija buvo skirta be pirminės profilakti¬kos GKSF. Tyrime buvo trys sepsio atvejai, du iš jų išsivystė po pirmojo chemoterapijos kurso ir baigėsi mirtimi [28]. Kita vertus, EORTC teigia, kad GKSF neįtakoja išgyvenamumo, bet rekomenduoja skirti FN profilak¬tikai GKSF chemoterapijos dozei ir intensyvumui palaikyti [1]. Chemoterapijos dozės dažnumo ir intensyvumo įtaka klinikinėms vėžio išeitims Prieš tris dešimtmečius mokslininkai Norton ir Simon iškėlė hipotezę apie maksimalų navikinių ląstelių naikinimą, remdamiesi Gompertziano navikinių ląstelių augimo modeliu (numatytas matematinis navikinių ląstelių augimo modelis, kuriame pradinis greitas naviko augimas pereina į lėtą), dažninant chemoterapijos kursų skyrimą [112]. Autoriai pasiūlė skirti che¬moterapijos kursus kas 2 savaites vietoje įprastų 3 ar 4 savaičių, tikintis che¬moterapijos poveikio greito lastelių augimo fazės metu. Kolonijas stimuliuojančių faktorių įdiegimas klinikinėje praktikoje įgalino ištirti dažnesnės chemoterapijos veiksmingumą - GKSF dėka neutrofilų skaičius skiriant chemoterapiją normalizavosi per 2 savaites. Pirmasis didelis 28 klinikinis atsitiktinių imčių tyrimas, nagrinėjęs dažnesnės chemoterapijos veiksmingumą, buvo Vėžio ir leukemijos grupės (angl. Cancer and Leukemia Group) tyrimas, į kurį buvo įtrauktos moterys, sergančios į sritinius limfmazgius išplitusiu krūties vėžiu [35]. Dažnesni chemoterapijos kursai palyginus su įprastine chemoterapija statistiškai patikimai prailgino laiką iki ligos atkryčio (SR = 0,74; p = 0,01) ir išgyvenamumą (SR = 0,69; p = 0,013). Dažnesnės chemoterapijos dozės veiksmingumas buvo nagrinėtas III fa¬zės klinikiniame atsitiktinių imčių tyrime, kuriame dalyvavo ne Hodžkino limfoma sergantys pacientai. Šiame tyrime buvo lygintas įprastinių chemo¬terapijos schemų CHOP-21 (ciklofosfamidas, doksorubicinas, vinkristinas ir prednizolonas), CHOEP-21 (pridedamas etopozidas) ir dažniau skiriamų chemoterapijos schemų CHOP-14 su filgrastimu ir CHOEP-14 su filgrasti-mu veiksmingumas. Buvo tiriamos dvi skirtingo amžiaus grupės: įtraukta 710 pacientų 18-60 metų amžiaus [124] ir 689 pacientai 61-75 metų am¬žiaus [125]. Veiksmingumo analizės duomenys buvo pateikti po 58 mėnesių stebėsenos laikotarpio. 18-60 metų amžiaus grupėje geros prognozės pa¬cientams dažnesni chemoterapijos kursai nepailgino laikotarpio iki ligos atkryčio lyginant su įprastine chemoterapija, tačiau statistiškai patikimai pailgino išgyvenamumą (SR = 0,70; p = 0,044). Vyresnių pacientų grupėje tik CHOP-14 su filgrastimu pagerino 5 metų be ligos atkryčio išgyvenamu¬mą (SR = 0,66; p = 0,003) ir 5 metų išgyvenamumą (SR = 0,58; p < 0,001). Šiuo metu CHOP-14 su filgrastimu pripažintas tinkamu chemoterapijos re¬žimu 18-75 metų pacientams, sergantiems agresyvia ne Hodžkino limfoma. Remdamasis šiais klinikiniais tyrimais EORTC 2006 metais pirmą kartą rekomendavo skirti GKSF kartu su dažnesniais ir intensyvesniais chemote¬rapijos kursais, jei yra įrodyta tokio chemoterapijos kurso nauda išgyvena¬mumui [1]. Krūties vėžys - tai onkologinė liga, kurios eiga priklauso nuo teisingos gydymo taktikos, o gydymas turi būti parenkamas atsižvelgiant į prognozi¬nius ir predikcinius veiksnius. Remiantis literatūros duomenimis neabejoja¬ma, kad pacientę reikia gydyti adekvačia chemoterapijos doze, esant būti¬nybei pasitelkiant ir GKSF. Tuo tarpu klinikinių tyrimų, analizavusių p53 baltymo raiškos arba TP53 geno prognozinę ir predikcinę vertę, rezultatai yra prieštaringi, todėl šiame disertaciniame darbe nagrinėjamos problemos yra savalaikės ir naudingos klinikinėje praktikoje. 5. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI 5.1. Tyrimo metodika ir schema Tyrimas susidėjo iš trijų etapų: • I tyrimo etapas - ankstyvo krūties vėžio molekulinių žymenų ir chemoterapijos ypatumų tyrimas. Atliktas retrospektyvusis tyrimas, kuriame dalyvavo Kauno Onkologijos ligoninėje gydytos 34 pa¬cientės, 2001-2003 metais susirgusios II stadijos krūties vėžiu, ste¬bėtos nuo diagnozės datos 5 metus arba iki mirties. Šiuo paieško¬mojo pobūdžio tyrimu siekta išanalizuoti padidėjusios p53 baltymo raiškos prognozinę vertę ir sąsajas su kitais prognoziniais veiks¬niais bei išgyvenamumo priklausomybę nuo skiriamų antraciklinų dozės. • II tyrimo etapas - prospektyvusis atviras daugiacentris IV fazės GKSF saugumo ir veiksmingumo tyrimas, gydant chemoterapija metastazavusį krūties vėžį. Tyrime dalyvavo 50 metastazavusiu krūties vėžiu sirgusių pacienčių, kurioms gydymo komplikacijų profilaktikos dėka buvo skirta adekvati cheminių preparatų dozė. Šiuo tyrimu siekta patikrinti naujo rekombinacinio GKSF saugumą, vertinant sukeltų nepageidaujamų reiškinių dažnį ir pobūdį, bei veiksmingumą, analizuojant febrilinės neutropenijos dažnį, chemo¬terapijos dozės adekvatumą ir skyrimo savalaikiškumą. • III tyrimo etapas - metastazavusio krūties vėžio molekulinių žyme¬nų tyrimas. Kauno medicinos universiteto Onkologijos klinikoje gydytoms 35 metastazavusiu krūties vėžiu sirgusioms ligonėms, dalyvavusioms tyrimo II etape, papildomai atliktas molekulinių žymenų tyrimas. Šiuo paieškomojo pobūdžio tyrimu siekta patik¬rinti padidėjusios p53 baltymo raiškos prognozinę vertę ir sąsajas su kitais molekuliniais žymenimis bei klinikinėmis ligos charak¬teristikomis skiriant adekvatų priešvėžinį gydymą. Tyrimo schema pateikta 5.1.1 pav. Molekulinių žymenų tyrimas atliktas gavus Kauno regioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto leidimą (pro¬tokolo Nr. BE-2-11), prospektyvus GKSF saugumo ir veiksmingumo ty¬rimas - Lietuvos bioetikos komiteto leidimą (protokolo Nr.117/2) ir Kauno regioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto leidimą (protokolo Nr. 95/2003), pacientės pasirašė informuoto asmens sutikimo formą (žr. 1 priedą). 5.1.1. I tyrimo etapas: molekuliniai žymenys ir chemoterapijos ypatumai esant ankstyvam krūties vėžiui Šiuo tyrimu siekta patikrinti mokslinę hipotezę, ar TP53 geno mutacija ir kiti naviko molekuliniai žymenys įtakoja krūties vėžio prognozę ir kokią prognozinę vertę turi taikytas sisteminis gydymas. Antraciklinai yra pagrin¬diniai adjuvantiniu tikslu krūties vėžiui gydyti skiriami vaistai, todėl nagri¬nėta jų dozės mažinimo įtaka pacienčių prognozei atsižvelgiant į naviko ypatumus. Pasirinkta II stadijos krūties vėžiu sergančių jaunų moterų grupė, tokiu būdu eliminuojant kitų prognozinių veiksnių (amžiaus, limfmazgių pa¬žeidimo, naviko dydžio) įtaką išgyvenamumui. Naudojantis Kauno onkolo¬gijos ligoninės statistikos skyriaus duomenimis, atrinkta 2001-2003 metais II stadijos krūties vėžiu susirgusių moterų, kurios diagnozės nustatymo metu buvo jaunesnės nei 50 metų, medicininė dokumentacija. Pacientės nuo diag¬nozės datos buvo stebėtos 5 metus arba iki mirties. Įvertinta gydymui skirta adjuvantinės chemoterapijos rūšis, antraciklinų suminė dozė ir hormoninis gydymas. Suminė doksorubicino dozė didesnė už 400 mg vertinta kaip pakankama, < 400 mg vertinta kaip nepakankama. Cheminio preparato dozė 31 skiriama atsižvelgiant į pacientės kūno paviršiaus plotą. Toks antraciklino dozės paskirstymas parinktas siekiant atsirti pacienčių grupes pagal skirtų chemoterapijos kursų skaičių: grupėje, kurioje buvo skirta <400 mg, buvo skirti 4 ir mažiau chemoterapijos kursai, o grupėje, kurioje buvo skirta >400 mg, buvo skirti daugiau nei 4 antraciklino chemoterapijos kursai. Naviko dydis ir limfmazgių būklė buvo vertinami remiantis iki operacijos atliktų objektyvių tyrimų (mamografijos, ultragarsinio tyrimo) ir naviko histolo¬ginio ištyrimo duomenimis. Panaudojant archyvinę histologinę medžiagą de novo Kauno medicinos universiteto Patologinės anatomijos klinikoje visoms pacientėms, įtrauktoms į molekulinių žymenų tyrimus (I ir III etapai), imu-nohistochemiškai ištirta p53 baltymo raiška ir HER2 receptorių raiška.
Diagnozės nustatymo data mūsų tyrime buvo operacijos data (jei neoad-juvantinis gydymas netaikytas) arba gydytojų konsiliumo data (jei neoadju-vantinis gydymas taikytas). Išgyvenamumas skaičiuotas nuo diagnozės da¬tos iki 60 mėnesių arba mirties datos. Tyrimo duomenys registruoti specia¬liai parengtoje anketoje (žr. 2 priedą).

5.1.2. II tyrimo etapas: atviras daugiacentris IV fazės GKSF saugumo ir veiksmingumo tyrimas, gydant chemoterapija metastazavusį krūties vėžį
2004-2005 metais Kauno medicinos universiteto Onkologijos klinikoje ir Kauno Onkologijos ligoninėje bei Vilniaus univesiteto Onkologijos institute atliktas atviras daugiacentris IV fazės klinikinis tyrimas GKSF filgrastimo (Grasalva® 300 ug/1ml) saugumui ir veiksmingumui nustatyti, skiriant jį pa-cientėms, sergančioms metastazavusiu krūties vėžiu ir gydomoms chemote-rapiniais vaistais.
36 pacientėms pirmąją tyrimo dieną į veną paskirta 50 mg/m2 doksoru-bicino ir 75 mg/m2 kūno paviršiaus ploto docetakselio (AT grupė), 14 pa¬cienčių skirtas gydymas monoterapija docetakseliu 100 mg/m2 kūno paviršiaus ploto (T grupė). Toks gydymo planas kartotas kas 21 dieną iki šešių gydymo kursų. Naujas neglikozuotas rekombinancinis GKSF filgras-timas (Grasalva®), pagamintas žmogaus granuliocitų kolonijas stimuliuo¬jančio faktoriaus geno raiškos būdu, buvo skiriamas visoms ligonėms, pra¬dedant nuo 2-osios chemoterapijos kurso dienos (24 valandos po chemotera¬pijos). Po oda buvo švirkščiama 5 ug kilogramui kūno svorio rGKSF kas¬dien, mažiausiai 5 dienas, arba tol, kol ANS tampa didesnis ar lygus 1,5 x 109/L, tačiau ne ilgiau kaip 14 dienų iš eilės.
Pirmąją kiekvieno kurso dieną chemoterapinį gydymą galima buvo skirti tik tada, jei ANS buvo 1,5 x 109/L arba didesnis, o trombocitų skaičius >
32
100 x 109/L. Išsamus kraujo tyrimas su atskirų kraujo ląstelių tyrimu ir bio-cheminis tyrimas atlikti patikros metu prieš tyrimą, 2-6 ciklo „nulinę” tyrimo dieną (1 dieną prieš chemoterapijos kursą), kiekvieno febrilinio epi¬zodo ir sekimo laikotarpio metu. ANS buvo nustatomas 7-ąją ir 14-ąją (± 2 dienos) kiekvieno kurso dieną arba dažniau, jei tyrėjo nuomone to pri¬reikė. Febrilinio epizodo metu ANS buvo tiriamas kasdien tol, kol neutrofilų kiekis pasieks 0,5 x 109/L arba daugiau.
Tiriamųjų amžius ir svoris pateikti 5.1.2.1 lentelėje. Didžiausias svoris buvo 154,5 kg (T gydymo grupėje), mažiausias – 51 kg (AT gydymo
grupėje).

Pacientėms skirti 273 chemoterapijos kursai (195 ir 78 kursai AT ir T grupėse atitikamai) ir sušvirkštos 1746 rGKSF dozės. Tiriamojo preparato gydymo trukmės vidurkis 1-ojo ir 2-6 kursų metu buvo 6,8 (SN = 1,7) ir 6,3 (SN = 1,4) gydymo dienos atitinkamai.
Pagrindinis šio tyrimo tikslas buvo ištirti naujo rGKSF saugumą, anali¬zuojant atsiradusius nepageidaujamus reiškinius (NR). NR buvo vertinami ir pagrindžiami įprastinio vizito metu pacientą apklausiant ar įvertinus pacien¬to nusiskundimus tyrimo metu. Jei nepageidaujamo reiškinio intensyvumas ar kitos charakteristikos keisdavosi, nepageidaujamas reiškinys buvo verti¬namas kaip naujai atsiradęs.
Metastazavusios ligos atsakas į chemoterapinį gydymą buvo vertinamas 3-ojo ciklo „nulinę” tyrimo dieną (1 dieną prieš chemoterapijos kursą) ir sekimo laikotarpio metu (4 savaitės po paskutinio chemoterapijos kurso ± 2 dienos). Atsakas į chemoterapiją vertintas pagal RECIST (angl. Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) kriterijus [159]. Ligos progresas konstatuotas, jei buvusios metastazės padidėjo daugiau nei 25 proc. arba atsirado naujų metastatinių židinių, stabili ligos eiga – jei metastazės padi¬dėjo ne daugiau kaip 25 proc. arba sumažėjo ne daugiau kaip 50 proc., dali¬nis ligos atsakas – jei metastazės gydymo eigoje sumažėjo daugiau nei 50 proc., bet neišnyko visiškai, visiškas ligos atsakas – jei metastazių tyrimais nenustatyta.
33
5.1.3. III tyrimo etapas: molekuliniai žymenys esant metastazavusiam krūties vėžiui
Į paieškomąjį krūties vėžio žymenų prognozinės vertės tyrimą įtrauktos 35 pacientės, dalyvavusios II tyrimo etape ir gydytos KMU Onkologijos klinikoje. Šiuo tyrimu siekta patikrinti mokslinę hipotezę, kiek reikšmingai padidėjusi p53 baltymo raiška ir kiti molekuliniai naviko žymenys įtakoja metastazavusio krūties vėžio prognozę, jei pacientės buvo gydomos optimalia cheminio preparato doze (t.y. eliminavus nepakankamos vaisto dozės įtaką krūties vėžio prognozei). Panaudojant archyvinę histologinę medžiagą de novo KMU Patologinės anatomijos klinikoje imunohistoche-miškai buvo ištirta p53 baltymo ir HER2 receptorių raiška. Duomenys surinkti pasinaudojus KMUK ir KOL statistikos skyriaus duomenimis, išanalizavus ligos istorijas, ambulatorines korteles ir bylų ataskaitų formas bei apklausus tiriamąsias. Laikas iki ligos progresavimo vertintas trukme nuo gydymo pradžios šiame tyrime datos iki ligos progresavimo datos, o išgyvenamumo trukmė vertinta trukme nuo gydymo pradžios datos šiame tyrime iki mirties datos arba tyrimo pabaigos (60 mėnesių nuo diagnozės datos).

5.2. Tiriamųjų kontingentas ir jo parinkimo kriterijai

5.2.1. Tiriamųjų parinkimo kriterijai I tyrimo etapui
Įtraukimo kriterijai
• 2001-2003 metais krūties vėžiu susirgusios pacientės, kurioms diagnozuota II stadijos liga;
• Pacientės, jaunesnės nei 50 metų diagnozės nustatymo metu;
• Histologiškai patvirtintas krūties vėžys;
• Ligos stadijai patvirtinti atlikti ir dokumentuoti visi objektyvaus ty¬rimo duomenys;
• Imunohistochemiškai ištirta estrogenų receptorių (ER) ir progeste¬rono receptorių (PR) raiška navikinėje medžiagoje;
• Visavertė informacija apie skirtą gydymą medicininėje dokumenta¬cijoje;
• Anamnezėje nėra kitos onkologinės ligos;
• Atlikta radikali pirminio naviko pašalinimo operacija;
• Įrašai apie pacienčių stebėseną medicininėje dokumentacijoje, gyvų pacienčių paskutinio vizito data vėlesnė nei 60 mėnesių nuo diag¬nozės nustatymo datos.
34
NeĮtraukimo kriterijai
• Netiksliai įvertinta pradinė krūties vėžio stadija;
• Ligos stadijai patvirtinti atlikti ir dokumentuoti nevisi objektyvaus tyrimo duomenys;
• Pacientės 50 metų arba vyresnės;
• Imunohistochemiškai neištirta ER ir PR raiška histologinėje me¬džiagoje;
• Nepakankama informacija apie skirtą gydymą;
• Atlikta neradikali naviko pašalinimo operacija.

5.2.2. Tiriamųjų parinkimo kriterijai II tyrimo etapui
Įtraukimo kriterijai
• Moterys vyresnės nei 18 metų;
• Nustatytas histologiškai patvirtintas metastazavęs krūties vėžys;
• Daugiau nei prieš 4 savaites baigtas ankstesnis gydymas chemo-terapiniais preparatais;
• Bendros būklės vertinimas 2 arba mažiau balų pagal ECOG (angl. Eastern Cooperative Oncology Group) skalę;
• Suminė doksorubicino dozė < 240 mg/m2 arba epirubicino < 600 mg/m2 kūno paviršiaus ploto numatant gydymą doksorubicino ir docetakselio deriniu; • Numatoma gyvenimo trukmė ne mažiau kaip 6 mėnesiai; • Absoliutus neutrofilų skaičius (ANS) 1,5 x 109/L; • Tinkama kepenų ir širdies funkcija. NeĮtraukimo kriterijai • Ankstesnis gydymas filgrastimu ar pegfilgrastimu; • Nėštumas ar maitinimas krūtimi; • Gydymas antibiotikais 72 valandų laikotarpyje iki chemoterapijos; • Buvusios alerginės reakcijos į anksčiau taikytą gydymą docetak-seliu ar doksorubicinu arba į juos panašiu medikamentu; • Dalyvavimas kitame klinikiniame tyrime 30 dienų laikotarpyje iki įtraukimo į tyrimą atrankos vizito; • Anamnezėje atlikta kaulų čiulpų ar kamieninių ląstelių transplan¬tacija; • Taikytas spindulinis gydymas 2 savaičių laikotarpyje iki įtraukimo į tyrimą atrankos vizito; 35 • Suminė doksorubicino dozė > 240 mg/m2 arba epirubicino > 600 mg/m2 kūno paviršiaus ploto numatant gydymą doksorubicino ir docetakselio deriniu;
• Širdies kairiojo skilvelio išmetimo frakcija mažesnė nei 50 proc. ti¬riant echokardioskopu numatant gydymą doksorubicino ir doce-takselio deriniu.
• Galinčios susilaukti vaikų moterys, kurios atsisako naudoti kontra-ceptines priemones;
• Bet kokia kita būklė, dėl kurios tyrėjo sprendimu pacientė negali dalyvauti klinikiniame tyrime.

5.2.3. Tiriamųjų parinkimo kriterijai III tyrimo etapui
Įtraukimo kriterijai
• Pacientės, dalyvavusios II tyrimo etape;
• Prieinama archyvinė naviko histologinė medžiaga;
• Pacientės, kurios baigė visą numatytą tyrimą;
• Žinoma pacientės ligos baigtis.
NeĮttraukimo kriterijai
• Nėra archyvinės naviko histologinės medžiagos;
• Pacientės nebaigusios dalyvavimo II tyrimo etape;
• Neaiški pacientės ligos baigtis;

5.2.4. Tiriamųjų kontingentas
Į I tyrimo etapą įtrauktos 34 pacientės. 12 mirė 60 mėnesių laikotarpyje (35,3 proc.), 22 išgyveno 60 mėnesių ir ilgiau (64,7 proc.). Visoms pacien¬tėms krūties vėžio diagnozė patvirtinta histologiškai. 19 moterų taikyta neo-adjuvantinė chemoterapija. Visoms pacientėms atlikta radikali naviko paša¬linimo operacija: 30 moterų atlikta mastektomija, 4 moterims krūtį tauso¬janti operacija. Po operacijos visos moterys, kurioms buvo nustatyta hormo¬nų receptorių raiška, gydytos hormonine terapija. Antraciklino doksorubi-cino dozė įvertinta 26 moterims. Pagal skirtą gydymą antraciklinu pacientės buvo suskirstytos į dvi grupes: 1 – 13 pacienčių gydytos pakankama sumine doksorubicino doze (> 400 mg), 2 – 13 pacienčių gydytos nepakankama sumine doksorubicino doze (< 400 mg). Į antraciklinų chemoterapijos prog¬nozinės vertės tyrimą neįtrauktos 8 pacientės: 5 tiriamosioms adjuvantinė chemoterapija neskirta, o 3 tiriamosioms skirta adjuvantinė chemoterapija pagal CMF schemą (ciklofosfamidu, metotreksatu ir fluorouracilu). Iš 13 pacienčių, kurioms skirta nepakankama doksorubicino dozė, 6 gydymas 36 pratęstas adjuvantine chemoterapija pagal CMF (ciklofosfamidas, metotrek-satas, fluorouracilas). II tyrimo etape dalyvavo 50 pacienčių, sergančių meta-stazavusiu krūties vėžiu. 36 pacientėms skirta chemoterapija doksorubicino ir docetakselio (AT) deriniu ir 14 pacienčių gydytos docetakseliu (T). Į III tyrimo etapą tyrimą įtrauktos 35 pacientės, tirtos KMU Onkologijos klini¬koje. 22 pacientėms skirtas gydymas chemoterapija doksorubicino ir doce-takselio deriniu, 13 - docetakseliu. Visų tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 51,1 (SN 10,48). Amžiaus vidurkis AT grupėje buvo 49,9 (SN = 10,47), T grupėje buvo 53,3 (SN = 10,55). Iš 35 moterų 2 išgyveno iki duomenų analizės datos - 2010 m. gegužės 26 dienos. Metastazavęs vėžys dėl ligos progreso gydomas vis kita chemoterapijos eile. Pirmą kartą skiriama chemoterapija metastazavusiam krūties vėžiui gy¬dyti vadinama pirmąja chemoterapijos eile. Klinikiniame tyrime 29 mote¬rims skirtas pirmos eilės metastazavusio vėžio chemoterapija, 6 - vėlesnės eilės chemoterapija. 5.3. Molekulinių žymenų tyrimo metodika Žymenims nustatyti atrinkti tiriamųjų histologinių preparatų parafininiai blokai, paruošti 5 um histologinės medžiagos pjūviai. Naudojant standartinę metodiką, pjūviai buvo paruošti dažymui. Paruošti histologiniai preparatai buvo dažomi reagentais su antikūnais naudojant automatizuotą imunologinio dažymo sistemą („Ventana"). Imunologiniam dažymui naudoti šie antikūniai: • HER2: triušio polikloninis baltymas prieš žmogaus HER2 baltymą („DakoCytomation", Danija); • p53: pelės monokloninis baltymas prieš žmogaus p53 baltymą (NCL-p53-DO7, „Novocastra", Didžioji Britanija). Šviesos mikroskopu buvo tiriami nudažyti histologiniai preparatai. HER2 receptorių raiška naviko ląstelės membranoje buvo vertinama nuo 0 iki 3+. Navikai, kuriuose HER2 baltymo raiška buvo vertinama 0 ar 1+, priskirti HER2 neigiamiems navikams. Navikai, kuriuose HER2 baltymo raiška buvo vertinama 3+, priskirti HER2 teigiamiems navikams (5.3.1 pav.). Navikai, kuriuose raiška buvo 2+, papildomai buvo ištirti genetiniu SISH tyrimu (angl. Silver in Situ Hybridization) ir vertinami HER2 teigiamais arba neigiamais. p53 baltymo raiška buvo vertinama naviko ląstelių bran¬duoliuose. Navikai, kuriuose > 1 proc. ląstelių branduolių aptikta p53 bal¬tymo raiška, priskirti padidėjusios p53 baltymo raiškos navikams, t. y. p53 teigiamiems navikams (5.3.2 pav.).
5.5. Statistinės analizės metodai
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant duomenų kaupimo ir anali¬zės programų paketą „SPSS v15.0″. Kiekybiniai požymiai aprašyti skaičiuo¬jant aritmetinį vidurkį ir standartinį nuokrypį arba vidurkio standartinę paklaidą (esant skirstinio asimetrijai apskaičiuota mediana ir jos standartinė paklaida), nustatyti 95 proc. pasikliautinieji intervalai. Hipotezė apie tiria¬mųjų grupių normalųjį skirstinį tikrinta taikant Kolmogorovo-Smirnovo testą arba Šapiro-Vilkinsono testą. Hipotezei apie vidurkių lygybę taikytas Stiudento t kriterijus. Kokybinių požymių nepriklausomumui ar homogeniš¬kumui tikrinti taikytas chi kvadrato (x2) kriterijus arba Fišerio tikslusis testas.
Nustatant įvairių parametrų tarpusavio ryšį taikytos dvireikšmių požymių lentelės ir Fišerio kriterijus, kartu įvertinant galimybių santykį (GS) ir jo 95 proc. pasikliautinąjį intervalą (PI). Molekulinių žymenų galimybei progno¬zuoti taikytas logistinės regresijos metodas.

40
Išgyvenamumas analizuotas pritaikius asimptominį x2 kriterijų, Kaplano-Majerio metodą. Išgyvenamumo kreivėms palyginti naudoti Mantelio-Kokso ir Breslou testai. Veiksnių prognozinė vertė analizuota pritaikius Kokso pro¬porcingų rizikų analizės modelį, kuris nustato veiksnių lemiamą mirties san¬tykinę riziką. Į šią analizę įtraukti tie veiksniai, kuriems Kaplano-Majerio metodu nustatytas reikšmingas ryšys su išgyvenamumo tikimybe. Kokso proporcingų rizikų regresijos analizės metodu vertinta nepriklausomų kin¬tamųjų įtaka išgyvenamumui skaičiuojant mirties santykinę riziką (SR) ir 95 proc. pasikliautinąjį intervalą. Laiko iki ligos progresavimo skirstiniai buvo lyginti naudojant Mano-Vitnio ir Kolmogorovo-Smirnovo testus.
Tikrinant statistines hipotezes, pasirinktas reikšmingumo lygmuo 95 proc. (p < 0,05). P reikšmės tarp 0,05 ir 0,10 vertintos kaip tendencija. GKSF saugumo ir veiksmingumo tyrimo duomenų analizė atlikta ITT metodu (angl. intention-to-treat), t. y. į analizę įtraukiamos pacientės, ku¬rioms sušvirkšta bent viena rGKSF dozė. Bendrosios būklės pokyčiai anali¬zuoti taikant chi kvadrato (x2) testą. 6. REZULTATAI 6.1. Molekuliniai žymenys ir chemoterapijos ypatumai esant ankstyvam krūties vėžiui Šiame etape į tyrimą buvo įtrauktos 34 pacientės - 12 buvo mirusios per 5 metus nuo diagnozės nustatymo datos (35,3 proc.) ir 22 išgyveno 5 metus (60 mėnesių; 64,7 proc.). Tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 42,2 m. (SN 4,9), mediana - 43,5 m. Vidutinis stebėjimo laikas - 51 mėnuo (SN 2,5). Pa¬didėjusi p53 baltymo raiška nustatyta 7 pacientėms (20,6 proc.), HER2 re¬ceptorių raiška - 6 pacientėms (17,6 proc.). Daugumos pacienčių (55,9 proc.) histologinėje medžiagoje buvo nustatytas vidutinis naviko diferen¬ciacijos laipsnis. 26 pacientės gydytos adjuvantine doksorubicino chemote¬rapija, 13 pacienčių - pakankama sumine doksorubicino doze (> 400 mg), 13 pacienčių – nepakankama sumine doksorubicino doze (< 400 mg). Analizuota 5 metų išgyvenamumo tikimybės priklausomybė nuo klini¬kinių charakteristikų, molekulinių žymenų ir antraciklino dozės. Nustatyta, kad suminė adjuvantinė doksorubicino dozė lygi ar mažesnė už 400 mg, pa¬didėjusi p53 baltymo raiška, neigiami ER receptoriai ir neigiami PR reikš¬mingai mažino pacienčių 5 metų išgyvenamumo tikimybę (6.1.1 lentelė). Nustatyta doksorubicino dozės bei molekulinių žymenų įtaka tikimybei išgyventi 5 metus nuo diagnozės nustatymo datos. Kaplano-Majerio metodu analizuota tų veiksnių prognozinė vertė, kuriems pritaikius asimptotinį x2 kriterijų nustatytas reikšminga sąsaja su 5 metų išgyvenamumo tikimybe. Nustatyta, kad išgyvenamumas mažesnis jei histologinėje medžiagoje imu-nohistochemiškai nustatoma padidėjusi p53 baltymo raiška (p = 0,016; 6.1.1.1 pav.), gydymui skirta nepakankama antraciklinų dozė (p = 0,013; 6.1.1.2. pav.) ir nustatyti neigiami ER (p = 0,027; 6.1.1.3. pav.). HER2 receptorių padidėjusios raiškos įtaka 5 metų išgyvenamumui nenustatyta (p = 0,51). Siekdami giliau išanalizuoti vieną didžiausių klinikinių problemų onkolo¬gijoje - krūties vėžio gydymo adekvačia chemoterapija su ir be GKSF - bei nustatyti, kas įtakoja pacienčių prognozę, tyrėme molekulinius žymenis. Chemoterapija - viena iš svarbiausių krūties vėžio kompleksinio gydymo sudedamųjų dalių. Krūties vėžys, ankstyvas ar metastazavęs, yra sisteminė liga, todėl ir sisteminės chemoterapijos optimizavimas susijęs su geresnėmis klinikinėmis išeitimis. Klinikinėje praktikoje dažnai nepavyksta užtikrinti adekvačios chemoterapijos dėl vaistų sąlygoto toksiškumo, todėl dozė daž¬nai mažinama. Taigi, susiedami fundamentaliuosius tyrimus su klinikine praktika ir turėdami ribotas finansines galimybes, atlikome paieškomąjį kli¬nikinį tyrimą. Tokiu tyrimu vadinamas tyrimas, kuriame atliekami biologi¬niai matavimai, kurie reprezentuoja nepaneigiamą gydymo efektą [126]. Paieškomieji klinikiniai tyrimai yra jungiančioji laboratorinių ir tradicinių klinikinių tyrimų grandis. Paieškomasis tyrimas gali nepateikti galutinių išvadų, tačiau iškelti klau¬simus ir problemas vėlesniems tyrimams. Tyrimo tikslai, uždaviniai ir meto¬dika sudaryti taip, kad būtų įmanoma planuoti vėlesnius klinikinius tyrimus laboratorijoje ar klinikinėje praktikoje, informuoti apie galimą gydymo modifikavimą ir pagrįsti biologinio žymens svarbą, bet nebūtinai suteikti pa¬tikimus ir tvirtus įrodymus apie klinikines išeitis [126]. Pirmoje tyrimo dalyje siekdami įrodyti neigiamą dozės mažinimo įtaką krūties vėžio prognozei, atlikome retrospektyvų tyrimą, kuriame analizavo¬me homogenišką jaunų moterų (iki 50 metų), sirgusių II stadijos ankstyvu krūties vėžiu, kontingentą. Toks kontingento pasirinkimas eliminavo amžiaus, naviko dydžio, limfmazgių būklės įtaką krūties vėžio prognozei ir užtikrino grupės homogeniškumą. Siekdami įvertinti molekulinių žymenų, tarp jų ir klinikinėje praktikoje netiriamų, įtaką prognozei, analizavome p53 baltymo, HER2, ER, PR raišką ir jų sąsajas. Chemoterapijos optimizavimui ir febir-lios neutropenijos profilaktikai yra skiriami GKSF, šitaip užtikrinant saugų gydymą reikiama chemoterapijos doze. Todėl kitame mokslinio darbo etape nagrinėtas naujo GKSF filgrastimo saugumas ir veiksmingumas gydant me-tastazavusį krūties vėžį. Greta filgrastimo saugumo ir veiksmingumo įverti¬nimo, analizavome p53 baltymo, HER2, ER, PR raišką ir jų sąsajas, tyrėme jų įtaką metastazavusiu krūties vėžiu sirgusių pacienčių, gydytų adekvačia chemoterapija su GKSF, prognozei. Moterų iki 50 metų kontingento pasirinkimą lėmė žinojimas, kad jaunas amžius yra susijęs su trumpesne gyvenimo trukme ir didesne ligos atsinauji- 76 nimo rizika. Viename iš klinikinių tyrimų nustatyta, kad 35-44 metų mote¬rys, sergančios krūties vėžiu, turi 2 kartus didesnę tikimybę numirti per 10 metų nei 55-64 metų moterys [10]. Taip pat įrodyta ir gydymo antracik-linais didesnis veiksmingumas šioje amžiaus grupėje: skiriant 6 mėnesius adjuvantinį gydymą polichemoterapija, kurios sudėtyje yra antraciklinas, mirčių nuo krūties vėžio rizika sumažinama 38 proc. moterų iki 50 metų grupėje ir 20 proc. 50-69 metų moterų grupėje, nepriklausomai nuo ER būklės, limfmazgių būklės, gydymo tamoksifenu ir kitų naviko charakteris¬tikų. Blogesnė jaunų moterų krūties vėžio prognozė siejama su biologinėmis vėžio ypatybėmis. Jaunų moterų krūties vėžys dažniau turi neišreikštus estrogenų bei progesteronų receptorius, yra blogesnės diferenciacijos, daž¬niau nustatoma TP53 geno mutacija. Daugelis klinikinių tyrimų neparodė HER2 baltymo raiškos skirtumo tarp vyresnio ir jaunesnio amžiaus moterų [108]. Todėl į tyrimą įtraukus jaunas moteris buvo didelė tikimybė nustatyti molekulinių žymenų prognozinę vertę nedidelėje tiriamųjų imtyje ir šitaip ištirti taikyto gydymo įtaką prognozei priklausomai nuo molekulinių žyme¬nų, numatant didesnį ligos atsinaujinimo ir mirčių skaičių per 5 metų laiko¬tarpį ir didesnį išgyvenamumą įtakojančių molekulinių žymenų dažnį. Kita vertus, turint omenyje, kad amžius yra svarbus krūties vėžio progon-zinis veiksnys, įžvelgėme problemą dėl prospektyvių klinikinių atsitiktinių imčių tyrimų apie krūties vėžį - nedaugelis jų įvertina pacienčių ligos išeitis priklausomai nuo amžiaus, t. y. į analizę neįtraukia amžiaus kaip svarbaus prognozinio veiksnio, nors daugumoje tyrimų yra pateikiami duomenys apie tiriamųjų amžių. Autorių Peppercorn ir Partridge duomenimis, 96 proc. nau¬jų klinikinių atsitiktinių imčių tyrimų pateikia duomenis apie tiriamųjų amžių ir tik 28 proc. analizuoja ligos išeitis priklausomai nuo amžiaus [123]. Mūsų klinikinio tyrimo abiejose dalyse dalyvavo jaunos moterys, todėl amžius klinikinių išeičių neįtakojo. Lietuvoje pirmą kartą imunohistochemiškai tirta ir analizuota p53 balty¬mo raiška naviko ląstelėse. Retrospektyvioje klinikinio tyrimo dalyje padi¬dėjusi p53 baltymo raiška nustatyta 20,6 proc. atvejų, HER2 receptorių -17,6 proc. atvejų. Literatūros duomenims, padidėjusi p53 baltymo raiška nu¬statoma apie 20-30 proc. [20], padidėjusi HER2 baltymo raiška nustatoma 15-30 proc. krūties vėžio atvejų. HER2 geno mutacija neabejotinai susijusi su naviko agresyvumu ir bloga ligos prognoze [145]. Molekulinių žymenų dažnis mūsų klinikiniame tyrime buvo panašus lyginant su kitais tyrimais, todėl galima teigti, kad teisingai imunohistochemiškai išanalizavome ir įvertinome molekulinių žymenų raiškos pasiskirstymą tiriamosiose grupėse. Daugelio klinikinių tyrimų duomenimis, TP53 geno mutacija susijusi ne tik su didesne rizika susirgti krūties vėžiu, bet ir su blogesne krūties vėžio prognoze [48, 151, 70]. Tačiau šis molekulinis žymuo vis dar neįtrauktas į svarbiausių įprastai tiriamų klinikinėje praktikoje prognozinių veiksnių sąrašą ir yra mokslinių tyrimų objektas. Ekspertai įžvelgė potencialų šališ¬kumą tyrimuose, nagrinėjančiuose TP53 geno įtaką išgyvenamumui ir laikui iki ligos progresavimo dėl mišrių terapijos efektų, tai yra dauguma retro¬spektyvių klinikinių tyrimų nenagrinėjo taikyto gydymo. Dėl to klinikinių tyrimų rezultatai ir išvados TP53 geno atžvilgiu gali būti šališki ir neteisingi įvairiais atžvilgiais [61]. Mūsų klinikinio tyrimo duomenų analizė parodė, kad TP53 geno muta¬cija yra veiksnys, didinantis mirties riziką, nors HER2 geno neigiamos įta¬kos šiame tiriamųjų kontingente įrodyti nepavyko. Gali būti, kad HER2 geno neigiamai įtakai įrodyti nepakako tiriamųjų skaičiaus. Kita vertus, yra labai nedaug klinikinių tyrimų, kuriuose p53 baltymo ir HER2 receptorių raiška būtų tirta ir jų prognozinė vertė analizuota atskirose amžiaus grupėse bei atsižvelgiant į krūties vėžio stadiją. Vienas iš tokių klinikinių tyrimų, kurio rezultatai panašūs su mūsų klinikinio tyrimo rezultatais, pateikia HER2 receptorių raiškos prognozinę vertę moterų iki 35 metų grupėje, o p53 baltymo raiškos - moterų, vyresnių nei 35 metai grupėje. Straipsnio autoriai pateikė išvadą, kad vis dar nežinomi krūties vėžio biologiniai skirtumai, įtakojantys prognozę atskirose amžiaus grupėse [17]. Tyrimų imtį ribojo dideli atliekamų histologinių tyrimų kaštai. Lieka neaišku, ar HER2 baltymo padidėjusi raiška neturi prognozinės vertės šiame tiriamųjų kontingente, ar to įrodyti nepavyko dėl per mažos klinikinio tyri¬mo imties. Nepakankamą tyrimo galią sąlygojo tyrimo metodikos sąlygos: šis tyrimas yra retrospektyvusis ir, siekiant išlaikyti tiriamųjų grupės homogeniškumą, buvo taikyti griežti pacienčių įtraukimo ir neįtraukimo kriterijai, kas apribojo imties tūrį. Tačiau šioje klinikinio tyrimo metodikoje yra ir privalumų: pacientės tirtos ir gydytos vienoje gydymo įstaigoje -vienoje laboratorijoje imunohistochemiškai tirta ER ir PR raiška, visoms pacientėms taikyti panašūs tyrimo, gydymo, ligos stebėsenos metodai, iš¬vengta gydymo taktikos pokyčių tyrimo metu. Kita vertus, tokio pobūdžio tyrimai yra paieškomieji ir imties paskaičiavimo klausimas lieka atviras. Literatūroje yra labai mažai duomenų apie šių tyrimų metodologiją, todėl bene aiškiausias metodologines ir imties tūrio rekomendacijas yra pateikęs Piantadosi, kuriomis mes rėmėmės šiame klinikiniame tyrime [126]. Literatūroje nepavyko rasti nė vieno klinikinio tyrimo, kuriame vienu metu būtų vertinta molekulinių žymenų ir taikyto gydymo prognozinė vertė. Tai sąlygoja keletas priežasčių. Viena iš jų ta, kad daugelis panašių tyrimų 78 atlikta naudojant įtrauktų pacienčių į klinikinius atsitiktinių imčių tyrimus histologinę medžiagą - tai yra visos pacientės buvo įtrauktos pagal atitinka-mus kriterijus ir gydytos vienodai, dėl ko nebuvo galimas vaistų dozės ma¬žinimas, kuris pasitaiko klinikinėje praktikoje ir įtakoja gydymo rezultatus. Kiti tyrimai - prospektyvieji, kuriuose pacientėms buvo privaloma skirti vienodą gydymą pagal protokolą. Tačiau yra ir tokių tyrimų, kuriuose retrospektyviai tirta histologinė medžiaga, bet taikyto gydymo įtaka nenagri¬nėta [48]. 1999 metais atlikta klinikinių tyrimų, kurie analizavo somatinių TP53 ge¬no mutacijų įtaką krūties vėžio klinikinėms išeitims, metaanalizė. Į 11 klini¬kinių tyrimų buvo įtraukti 2319 krūties vėžio atvejų, neatsižvelgiant į klini¬kines ir patologines ypatybes. Šioje pacientų grupėje nustatyta neigiama TP53 geno mutacijos įtaka išgyvenamumui, SR = 2,0 (95 proc. PI 1,7-2,5). Trijuose klinikiniuose tyrimuose buvo nustatyta neigiama TP53 geno prog¬nozinė vertė išgyvenamumui ir laikui iki ligos progresavimo, sergant neiš-plitusiu į limfmazgius ankstyvu krūties vėžiu, kurių SR = 1,7 (95 proc. PI 1,2-2,4). Trijuose klinikiniuose tyrimuose, kuriuose tirtos pacientės, sergan¬čios į limfmazgius išplitusiu krūties vėžiu, TP53 genas 2,6 karto didino mir¬ties riziką (95 proc. PI 1,7-3,9) [127]. Šioje metaanalizėje nenagrinėta nei gydymo, nei amžiaus įtaka prognozei. Taigi, problema lieka neišspręsta ir aktuali tolimesniems tyrimams. Reed ir jo kolegų atliktame retrospektyviame tyrime pacientės, sirgusios į limfmazgius neišplitusiu krūties vėžiu, stebėtos 14-30 metų. Tyrime nusta¬tyta, kad TP53 geno mutacija kaip ir kiti žymenys - HER2, ER ir PR -neįtakoja ilgalaikio išgyvenamumo. Šiame tyrime veiksniai, įtakoję ilgalaikį išgyvenamumą, buvo naviko diferenciacijos laipsnis ir jo dydis [130]. Kita¬me klinikiniame tyrime 297 pacientės buvo stebėtos 10 metų, vienmatės Kokso analizės metodu nustatyta neigiama naviko dydžio (p = 0,021), nei¬giamų ER (p = 0,015) ir TP53 geno mutacijos įtaka (p = 0,024) išgyvenamu¬mui. Daugiamatės Kokso analizės metodu nustatyti du nepriklausomi veiks¬niai, įtakoję išgyvenamumą: naviko dydis (SR = 1,58; p = 0,031) ir ER būk¬lė (SR = 2,14; p = 0,015) [46]. Tačiau į šiuos tyrimus įtrauktos skirtingai gydytos pacientės, o gydymas ir jo įtaka šiame tyrime neanalizuota. Per 10 metų nepasikeitė požiūris į TP53 geno reikšmę krūties vėžio tyrimo ir gydymo rekomendacijose. Daugumoje 1999-2007 metais atliktų tyrimų TP53 geno mutacijų tyrimų neigiama prognozinė vertė buvo buvo nustatyta pritaikius Kokso vienmatės analizės metodą [61] (4.1.2.1. lentelė) ir taip pat nenagrinėta amžiaus, gydymo bei kitų prognozinių veiksnių įtaka. 79 Mūsų klinikiniame tyrime siekiant susieti fundamentaliąją ir klinikinę problemas, t.y. įvertinti taikyto gydymo ir p53 bei HER2 baltymo raiškos, ER ir PR prognozinę vertę ir jų tarpusavio ryšį, buvo pritaikyti Kokso vienmatės ir daugiamatės analizės metodai. Pritaikius vienmatės analizės metodą nustatyta, kad santykinė rizika jaunai moteriai numirti per 5 metus nuo II stadijos krūties vėžio padidėja 3,7 karto, jei yra nustatyta padidėjusi p53 baltymo raiška (p = 0,026) ir 4,68 karto, jei yra neigiami ER naviko histologinėje medžiagoje (p = 0,047). Į daugiamatę analizę įtraukus ir taikytą gydymą nustatyta, kad vis dėlto vienintelis nepriklausomas prognozinis veiksnys yra nepakankamas adjuvantinis gydymas antraciklinais: sumažinta chemoterapinių vaistų dozė 5,19 karto didina pacientės riziką numirti per 5 metus (p = 0,028). TP53 geno mutacija siejama su rezistentiškumu antraciklinų terapijai. Berns ir jo kolegos atliko klinikinį tyrimą, kuriame vietiškai išplitusiu krūties vėžiu sergančios pacientės gydytos tamoksifenu arba neoadjuvantine ar paliatyvia chemoterapija, ir nustatė, kad TP53 geno mutacijos sąlygoja blogą ligos atsaką į gydymą antraciklinų chemoterapiją, nors ir statistiškai nereikšmingą (36 proc. lyginant su 63 proc., GS = 0,34; 95 proc. PI 0,09¬1,24) [15]. Klinikiniame tyrime, kuriame dalyvavo 63 pacientės, sergančios vietiškai išplitusiu krūties vėžiu ir kurioms buvo skirta neoadjuvatinė chemoterapija doksorubicinu, specifinės TP53 geno mutacijos, suardančios cinką nešan-čiąją dalį, sąlygojo pirminį ligos atsparumą ir ankstyvą ligos atsinaujinimą [5]. Šie tyrimo rezultatai pasitvirtino išplėstinime tos pačios pacientų grupės klinikiniame tyrime (90 įtrauktų pacientų) [53]. Rahko ir kiti mokslininkai tyrė TP53 geno mutacijos įtaką atsakui į metastazavusio krūties vėžio gydymą antraciklinais. Tyrime analizuota 254 moterų histologinė medžiaga. Rezultatai parodė blogą atsaką į gydymą antraciklinais esant mutavusiam genui [129]. Tačiau šiuose tyrimuose nenagrinėtos nepakankamo chemote¬rapinio gydymo sąlygotos klinikinės išeitys atsižvelgiant į TP53 geno būklę ir liko neaiškios metastazavusio krūties vėžio išeitys, kai gydymas antracik-linais neužtikrinamas. Mūsų klinikinio tyrimo rezultatai nepatvirtino teiginio, kad TP53 geno mutacija susijusi su atsparumu antraciklinams. Pritaikius Kokso propor¬cingų rizikų analizės modelį nustatėme, kad pacienčių gydytų, nepakankama doksorubicino doze su padidėjusia p53 žymens raiška mirties rizika reikš¬mingai 5,81 karto didesnė lyginant su pacienčių, gydytų pakankama dokso-rubicino doze (p = 0,017). Nustatėme tendenciją, kad pacienčių, gydytų nepakankama doksorubicino doze su neigiama p53 žymens raiška mirties rizika padidėja 3,58 karto lyginant su pacienčių, gydytų pakankama dokso- 80 rubicino doze (p = 0,096). Galutinių išvadų pateikimą riboja maža tiriamųjų imtis - tik 1 pacientė, kuriai buvo nustatyta padidėjusi p53 baltymo raiška, buvo gydyta pakankama doksorubicino doze. Tyrimo rezultatai leidžia teig¬ti, kad pacienčių, kurioms nustatyta TP53 mutacija, prognozė blogesnė už pacienčių, kurioms nenustatyta TP53 mutacija. Todėl ateityje planuojama į analizę įtraukti daugiau pacienčių ir išanalizuoti antraciklinų dozės įtaką klinikinėms išeitims esant padidėjusiai p53 baltymo raiškai. Padidėjusi HER2 receptorių raiška siejama su blogesne krūties vėžio prognoze ir jautrumu antraciklinų terapijai [119, 54, 128]. Mūsų kliniki¬niame tyrime nustatyta, kad pacienčių, gydytų nepakankama doksorubicino doze su neigiama HER2 žymens raiška, mirties rizika buvo statistiškai reikš¬mingai 5,55 karto didesnė lyginant su pacienčių, gydytų pakankama dokso-rubicino doze (p = 0,014). Reikšmingos mirties rizikos padidėjimo pacien¬čių grupėje, gydytoje nepakankama doksurubicino doze esant teigiamai HER2 raiškai, lyginant su pakankama doksorubicino doze, nenustatėme. Tokius rezultatus galėjo lemti kontingento, kuriame vyravo bazalinis krūties vėžio tipas (ER-PR-HER2-) ypatybės, bei maža tiriamųjų imtis. Tačiau mūsų klinikinio tyrimo rezultatai atitinka naujausius atliktų klinikinių tyri¬mų duomenis, rodančius, kad bazalinis krūties vėžio tipas kaip ir HER2 teigiamas krūties vėžys yra susijęs su blogomis išeitimis. Tai patvirtino Rouzier ir kolegų atliktas tyrimas, kuriame bazalinio tipo navikai buvo labiausiai jautrūs paklitakselio ir doksorubicino deriniui [136]. Nepaisant to, kad bazalinio tipo krūties vėžys yra jautresnis antraciklinų chemoterapijai, šių pacienčių prognozė yra blogesnė [69]. Rouzier ir kolegų atliktame tyrime nenagrinėta bazalinio tipo ir TP53 geno sąsaja. Mūsų tyrime nusta¬tyta reikšminga sąsaja tarp p53 baltymo padidėjusios raiškos ir ER-PR-ankstyvo krūties vėžio grupėje bei tarp baltymo p53 padidėjusios raiškos ir ER-PR-HER2- metastazavusio krūties vėžio grupėje. Šias nustatytas sąsa¬jas galima sieti su pasirinktų grupių amžiaus charakteristikomis. Ankstyvo krūties vėžio amžiaus vidurkis buvo 42,2 metai (SN = 4,9), mediana - 43,5 metai. Metastazavusio krūties vėžio tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 51,1 (SN = 10,48). Amžiaus vidurkis T grupėje buvo 53,3 (SN = 10,55), AT grupėje - 49,9 (SN = 10,47). Taigi, iš esmės analizavome jaunų moterų krūties vėžio prognozę (apie 50 metų) tiek ankstyvo, tiek metastazavusio krūties vėžio grupėse. Pacienčių jaunas amžius siejamas su neigiamomis klinikinėmis charakteristikomis - neigiamais ER, TP53 geno mutacija, HER2 mutacija [150]. Mūsų klinikiniame tyrime nenustatėme neigiamos padidėjusios HER2 raiškos prognozinės vertės. Tokius rezultatus galėjo įta¬koti keletas priežasčių: gali būti, kad yra tam tikri krūties vėžio biologiniai skirtumai, įtakojantys prognozę tam tikrose amžiaus grupėse [17], tačiau be 81 abejo, galutines išvadas riboja mūsų tyrimo metodika. Todėl ateityje būtų įdomus ir naudingas molekulinių žymenų sąsajų tyrimas atskirose sergan¬čiųjų amžiaus grupėse. Mūsų klinikiniame tyrime abiejose tyrimo dalyse mes analizavome panašaus amžiaus moterų grupes. Nustatyta, kad pacienčių, gydytų nepakankama doksorubicino doze esant neigiamai ER raiškai, mirties rizika statistiškai reikšmingai 12,6 karto di¬desnė lyginant su pacienčių, gydytų pakankama doksorubicino doze ir esant neišreikštiems ER (95 proc. PI 1,6-101,6; p = 0,017). Reikšmingo mirties rizikos skirtumo tarp pacienčių, gydytų pakankama doksorubicino doze kai nenustatyti ER lyginant su pacienčių, kurioms nustatyta ER raiška, nenusta-tėme. Taigi remdamiesi tokiais rezultatais galime teigti, kad esant blogos prognozės veiksniams ypač svarbu užtikrinti optimalų sisteminį gydymą chemoterapija tikintis pagerinti genetiškai nulemtos ligos prognozę. Šiandien didžiausios klinikinės naudos tikimasi iš tyrimų, kurių tikslas -nustatyti biologinius žymenis ir veiksnius, numatančius chemoterapijos do¬zės ir rūšies poveikį. Malamou-Mitsi ir kiti mokslininkai prospektyviai tyrė prognozinę ir predikcinę TP53 geno reikšmę ankstyvą krūties vėžį gydant didelių dozių chemoterapija. 595 pacientės buvo suskirstytos į dvi grupes: vienoje grupėje buvo skirtas adjuvantinis gydymas epirubicinu (E) 110 mg/m2 trys ciklai, po to - paklitakseliu (P) 250 mg/m2 trys ciklai ir CMF (ciklofos-famidas 840 mg/m2, metotreksatas 47 mg/m2 ir fluorouracilas 840 mg/m2) trys ciklai kas tris savaites; kitoje grupėje skirti keturi ciklai epirubicinu, po to - keturi ciklai CMF chemoterapija. Kokso daugiamatės analizės metodu sąsajos tarp p53 baltymo raiškos ir gydymo grupės (E-P-CMF plg. E-CMF) išgyvenamumui (p = 0,89) ir laikui iki ligos progresavimo (p = 0,82) tyrimas nenustatė. Taigi, p53 baltymo ir paklitakselio gydymo povei¬kio predikcinė vertė nebuvo nustatyta [97]. Mūsų klinikinio tyrimo tikslas ir uždaviniai bei sudaryta metodika nebuvo skirta molekulinių žymenų predik-cinės vertės tyrimui, tačiau tikimasi pratęsti tyrimą įtraukiant pacientes, gy¬dytas chemoterapija be antraciklinų ir vadovaujantis tais pačiais ankstyvo krūties vėžio molekulinių žymenų tyrimo kriterijais, šitaip sudarant sąlygas pacienčių klinikinių išeičių analizei. Retrospektyvusis komponentas neabe¬jotinai išlieka svarbus, kadangi tik tokio tyrimo apimtyje galimas nepakan¬kamos chemoterapijos dozės įtakos krūties vėžio prognozei ir predikcinės molekulinių žymenų vertės antraciklinų terapijai tyrimas. Klinikiniai tyrimai patvirtino neigiamą sumažintos chemoterapijos dozės įtaką pacienčių, sergančių ankstyvu krūties vėžiu, išgyvenamumui [23, 31, 34]. Tačiau šiuose retrospektyviuose tyrimuose buvo nagrinėjama tik nepakankamo chemoterapinio gydymo įtaka ir nebuvo analizuojami kitų kli-nikinų-patologinių charakteristikų bei molekulinių žymenų prognozinė vertė 82 sąsajoje su taikytu gydymu - taigi, šiuo atveju problema buvo nagrinėjama tik iš klinikinės pusės. Šiuo metu kyla pagrįstų abejonių, ar imunohistocheminis tyrimas yra pakankamai tikslus metodas TP53 geno mutacijai tirti, kadangi šiuo metodu galima nustatyti ir mutavusį, ir stabilų p53 baltymą, nenustatomos TP53 ge¬no delecijos. Todėl tikslesni ir tinkamesni metodai, nustatantys TP53 geno anomalijas, įgalintų tiksliau išanalizuoti šio geno ir klinikinių išeičių sąsąjas bei įrodyti TP53 geno tikrą prognozinę ir predikcinę vertę. Deja, šiuo metu genetiniai tyrimai, nustatantys TP53 geno mutacijas ir jų rūšis, yra labai sudėtingi, nepatogūs, brangūs ir todėl neprieinami kasdieninėje praktikoje, kas dar labiau riboja šių tyrimų praktinę reikšmę. Be to, neatlikti nei pros-pektyvūs, nei retrospektyvūs klinikiniai tyrimai, patvirtinantys šių metodų klinikinę naudą [61]. Ateityje tikimės pratęsti tyrimą, kurio tikslas būtų nustatyti, ar visos TP53 geno mutacijos įtakoja blogą krūties vėžio prognozę ir kokios iš jų turi predikcinę vertę tam tikrai chemoterapijos rūšiai. Ankstyvojo krūties vėžio molekulinių žymenų tyrimu įsitikinome, kad reikia optimizuoti antraciklinų dozę neatsižvelgiant į molekulinius žymenis. Ankstyvo krūties vėžio klinikiniame tyrime 26 moterims buvo skirtas gydymas antraciklinais ir net pusei iš jų skirta mažesnė nei 400 mg suminė antraciklino dozė. 1243 JAV gydymo centrus apimantis retrospektyvus tyri¬mas, nagrinėjęs ankstyvo krūties vėžio adjuvantinės chemoterapijos suma¬žintos dozės priežastis, nustatė, kad dažnai cheminių preparatų dozė mažina¬ma dėl neutropenijos ar febrilios neutropenijos [94]. Todėl kitas tyrimo uždavinys buvo įvertinti molekulinių žymenų prognozinę vertę, kai visoms pacientėms skiriamas chemoterapinis gydymas adekvačiomis dozėmis. Tokį tyrimą atlikti buvo įmanoma pacienčių kontingente, kuriame buvo skirtas optimalus chemoterapinis gydymas - molekulinių žymenų tyrimą atlikome atviro daugiacentrio GKSF saugumo ir veiksmingumo tyrimo apimtyje. Naujo rGKSF tyrimo tikslas buvo nustatyti 5 mikrogramų kilogramui kūno svorio per dieną dozės tiriamojo preparato filgrastimo (Grasalva®) saugumą ir veiksmingumą. Šio tyrimo metu pasireiškė daug NR (36 ligonėms 429 nepageidaujami reiškiniai), tačiau didžioji šių reiškinių dalis, pvz., pykini¬mas, vėmimas, dispepsija, anoreksija, astenija, nuovargis, stomatitas, febrili-nė neutropenija ir kiti buvo susiję su citotoksine chemoterapija arba pagris-dine liga - metastazavusiu krūties vėžiu. Nagrinėtasis GKSF, įvertinus pasi¬reiškusius NR, buvo gerai toleruojamas. 33 nepageidaujami reiškiniai 21 ligonei tyrimo gydytojų buvo vertinti kaip susiję, tikriausiai susiję ar galimai susiję su rGKSF. Tai sudaro 8 proc. iš visų tyrimo metu pasireiškusių NR. Dažniausi NR (leukocitozė, kaulų, galvos, raumenų ir sąnarių skausmas) pasireiškia vartojant GKSF ir yra gana gerai aprašyti literatūroje [95]. Kaulų 83 ir raumenų skausmas yra kliniškai bene reikšmingiausias ir dažniausias nepageidaujamas visų GKSF poveikis [167]. Mūsų tyrime viena pacientė iš tyrimo pasitraukė būtent dėl kaulų ir raumenų skausmo. Maždaug pusę visų su GKSF susijusių NR sudarė reiškiniai, kuriuos tyrėjai tyrimo metu nurodė kaip kaulų skausmą (7 iš visų 33 NR), sąnarių skausmą (4 iš visų 33 NR), raumenų skausmą (2 iš visų 33 NR), kaulų raumenų skausmą (2 iš visų 33 NR) ir nugaros skausmą (1 iš visų 33 NR). Jei minėtus NR apibendrintai pavadintume kaip kaulų ir raumenų skausmą, tai sudarytų 16 iš visų 33 NR ir būtų gerokai daugiau nei nurodoma literatūroje (10 proc. pacientų, varto¬jančių GKSF). Tačiau akivaizdu, kad minėtų NR priežastį sunku nustatyti, kadangi daugiau nei pusei šio tyrimo ligonių nustatytos metastazės kauluo¬se, kurios gali sąlygoti kaulų skausmą. Be to, chemoterapija docetakseliu ir doksorubicinu daugiau kaip 10 proc. pacientų sukelia periferinę sensorinę neuropatiją ir 8,5 proc. raumenų skausmą [167]. Tiriamojo preparato GKSF filgrastimo vartojimas sudarė galimybę maždaug 98 proc. chemoterapijos dozių skirti laiku, t.y. laikantis numatyto gydymo plano ir visais atvejais (100 proc.) skirti visą numatytą dozę, t.y. nebuvo nė vieno dozės sumažinimo atvejo. Toks poveikis, leidžiantis ANS atsistatyti > 1,5 x 109/L, buvo užtikrintas kiekvienai ligonei švirkščiant vi¬dutiniškai po 7 filgrastimo injekcijas.
FN dažnis taikant kombinuotą gydymą doksorubicinu ir docetakseliu svyruoja nuo 33 proc. iki 48 proc. [6, 106]. Pirminė profilaktika tiriamuoju GKSF leido sumažinti FN dažnį iki 14 proc. Yra trys publikuoti sraipsniai, kuriuose tirtas filgrastimo saugumas ir veiksmingumas, gydant II, III ir IV stadijos krūties vėžį docetakselio ir doksorubicino deriniu ir taikant pirminę profilaktiką (6.2.2.2 lentelė). Pagrindinis veiksmingumo įvertis FN dažnis buvo panašus visuose publikuotuose straipsniuose [57, 63, 64]. Tarp jų bene svarbiausias Holmes ir kolegų darbas, kuriame pateikiami 147 ligonių rezul¬tatai iš klinikinio tyrimo su panašiu tyrimo planu. Minėtame straipsnyje nurodoma, kad febrilinės neutropenijos dažnis 1-ajame cikle yra 12 proc., visuose kursuose – 18 proc. [63]. Febrilinės neutropenijos dažnis mūsų tyrime buvo labai panašus, atitinkamai, 8 proc. ir 14 proc.
Šis tyrimas turi keletą trūkumų. Visų pirma, ligonės į tyrimą buvo atrenkamos iš eilės, o ne atsitiktinės atrankos (randomizacijos) būdu. Antra, tyrimo metu gauti duomenys buvo vertinami apžvelgiant literatūros duome¬nis, o ne lyginant su kontrolinės grupės, kuri užtikrintų vienodas ekspeir-mento sąlygas, rodikliais. Nepaisant to, tyrimo rezultatai, gauti analizuojant nors ir nedidelę, tačiau labai tikrovišką ligonių grupę, sergančią metasta-zavusiu krūties vėžiu, suteikia naudingą ir kliniškai reikšmingą informaciją praktikos gydytojui apie naują biologiškai panašų rGKSF.
84
Kitame šio tyrimo etape nagrinėta molekulinių žymenų prognozinė vertė tarp sergančiųjų metastazavusiu krūties vėžiu. Šiuo tyrimu siekta patikrinti mokslinę hipotezę, ar TP53 geno mutacija ir kiti žymenys įtakoja krūties vėžiu sirgusių moterų ligos išeitis kai FN pirminei profilaktikai skirtas GKSF užtikrino gydymą optimalia cheminio preparato doze (tyrime chemo¬terapijos dozės dėl toksiškumo ar šalutinio poveikio nebuvo mažinamos nė vienai pacientei nė vieno chemoterapijos kurso metu). Literatūroje neapti¬kome nė vieno aprašyto klinikinio tyrimo, kuriame būtų analizuota krūties vėžio molekulinių žymenų prognozinė vertė, kai buvo skirtas gydymas chemoterapija ir dozės užtikrinimui skirta pirminė profilaktika GKSF.
Klinikiniai tyrimai, kuriuose pacientės gydomos chemoterapija taksanais ir doksorubicinu, vidutinis pacienčių išgyvenamumas yra apie 24 mėnesiai [106], o mūsų klinikiniame tyrime vidutinis išgyvenamumas buvo 26,6 mėnesio (SN = 3,1; 95 proc. PI 20,6-32,7). Remiantis literatūros duomeni¬mis, taikyta ankstesnė chemoterapija predisponuoja mažesnį ligos atsaką į chemoterapiją [33], todėl analizavome pirmos ir vėlesnių chemoterapijos eilių įtaką išgyvenamumui. Paaiškėjo, kad pacienčių, gydytų vėlesne che¬moterapijos eile, išgyvenamumo mediana buvo 6 mėnesiai, gydytų pirma chemoterapijos eile – 27 mėnesiai (Breslou p = 0,02).
Metastazavusio krūties vėžio molekulinių žymenų tyrime nenustatėme reikšmingos p53 baltymo raiškos įtakos sergančiųjų išgyvenamumui. Esant padidėjusiai p53 baltymo raiškai pacienčių išgyvenamumo mediana buvo 25 mėnesiai (SP = 6,9), kai baltymas nenustatytas – 30 mėnesių (SP = 2,6), tačiau skirtumas buvo nereikšmingas. Apie TP53 geno mutacijos progon-zinę vertę galima galvoti išanalizavus pacienčių charakteristikas, atsižvelk-giant į ligos atsaką taikant adekvatų chemoterapinį gydymą. Mūsų kliniki¬niame tyrime 3 pacientėms, kurioms buvo nustatyta padidėjusi p53 baltymo raiška, buvo nustatytas ligos progresas, tuo tarpu nė vienai pacientei nenu¬stačius šio baltymo raiškos, ligos progreso taikant gydymą, nenustatyta. Ap¬tikta tendencija, kad TP53 geno mutacija įtakoja ligos progresą su 90 proc. tikimybe (p = 0,096). Taigi, šis nustatytas ryšys tarp ligos atsako ir TP53 geno mutacijos neprieštarauja literatūroje aprašomiems teiginiams, kad šio geno mutacija gali būti susijusi su ligos atsparumu antraciklinų terapijai. Neabejotinai reikalingi genetiniai TP53 geno mutacijos tyrimai, kurie padėtų nustatyti, kokios mutacijos susijusios su atsparumu šiai chemotera¬pijai, kadangi ne visoms pacientėms, kurioms nustatoma padidėjusi p53 bal¬tymo raiška, liga progresuoja. Mūsų tyrime 9 pacientėms, kurioms buvo nustatyta padidėjusi p53 baltymo raiška, buvo stebimas objektyvus atsakas į gydymą – konstatuota stabili ligos eiga ir nustatytas dalinis ar visiškas ligos atsakas. Apie galimą prognozinę TP53 geno vertę galima spręsti nustačius
85 jo reikšmingą sąsają su bazaliniu krūties vėžio tipu, kuris apibūdinamas trijų neigiamų molekulinių žymenų kombinacija (ER-PR-HER-) histologinėje naviko medžiagoje. Mūsų klinikiniame tyrime nustatyta, kad esant padidė¬jusiai p53 baltymo raiškai, šios kombinacijos galimybė padidėja 7,7 karto (95 proc. PI 1,16-51,17; p = 0,035). Šiuo metu neabejojama, kad bazalinis krūties vėžio tipas yra agresyvios eigos vėžys, nors pasižymi jautrumu antraciklinų terapijai [69]. Taigi teigdami, kad TP53 geno mutacija gali būti susijusi su ligos atsparumu antraciklinų terapijai, nustatėme šio baltymo sąsają su bazaliniu krūties vėžio tipu, o bazalinis krūties vėžio tipas, atvirkš¬čiai, siejamas su jautrumu antraciklinų terapijai. Peršasi išvada, kad yra skir¬tingos šio geno mutacijos, kurios sąlygoja skirtingus patogenezės kelius. Neabejotina, kad aiškumo įneštų genetiniai tyrimai, identifikuojantys speci¬fines šio geno mutacijas.
Metastazavusio krūties vėžio molekulinių žymenų tyrime nenustatėme HER2 receptorių įtakos išgyvenamumui, nors žinome, kad išreikšti HER2 receptoriai susiję su ligos agresyvumu ir trumpesne pacienčių gyvenimo trukme. Nustačius padidėjusią HER2 geno raišką, išgyvenamumo mediana buvo 31 mėnuo (SP = 5,1), nenustačius – 25 mėnesiai (SP = 7,7), skirtumas buvo statistiškai nereikšmingas. Tyrimo rezultatus galėjo įtakoti jaunas tiria¬mųjų kontingentas, kuriame vyravo bazalinis krūties vėžio tipas, ir gydymas trastuzumabu, pasibaigus pacienčių dalyvavimui šiame tyrime. Šiuo metu biologinė terapija trastuzumabu, nukreipta prieš HER2 receptorius, pakeitė pacienčių su išreikštais HER2 receptoriais prognozę [146]. Mūsų kliniki¬niame tyrime 5 pacientės, kurioms buvo nustatyta padidėjusi HER2 raiška, pasibaigus rGKSF veiksmingumo ir saugumo tyrimui, buvo gydytos mono¬kloniniu antikūniu trastuzumabu, kuris galėjo pailginti pacienčių išgyvena¬mumą.
Lietuvoje nėra tiriama p53 baltymo raiška, tačiau klinikinėje praktikoje tai būtų naudinga. Šiuo tyrimu galima remtis inicijuojant prospektyvius tyir-mus, kuriuose būtų galima tirti ne tik prognozinę, bet ir predikcinę šio balty¬mo vertę, kadangi molekulinių žymenų prognozinės ir predikcinės vertės tyrimai yra viena iš prioritetinių šiuolaikinio onkologijos mokslo krypčių, kurio tikslas šiandien yra gydymo individualizavimas.

86
IŠVADOS
1. Sumažinta cheminių preparatų dozė yra nepriklausomas ankstyvo krūties vėžio blogos prognozės veiksnys – gydymas nepakankama antraciklinų doze 5,19 karto padidina pacienčių mirties riziką 5 metų laikotarpyje.
2. Nustačius padidėjusią p53 baltymo raišką, mirties rizika krūties vėžiu susirgusiai moteriai padidėja 3,7 karto, neišreikštus estrogenų recep¬torius – 4,68 karto 5 metų laikotarpyje, o šių molekulinių žymenų ir gydymo nepakankama antaciklinų doze derinys reikšmingai pablogina pacienčių prognozę.
3. Įvertinus nepageidaujamų reiškinių pobūdį ir dažnį nustatyta, kad ser-gančiųjų metastazavusiu krūties vėžiu ir gydomų chemoterapija pa¬cienčių pirminei neutropenijos ir jos sukeltų komplikacijų profilakti¬kai skiriamas naujas rGKSF yra saugus.
4. Metastazavusio krūties vėžio gydymo komplikacijų profilaktikai nau¬dojant naują rGKSF nustatytas jo veiksmingumas, nes febrilios neut-ropenijos dažnis siekė tik 14 procentų, buvo skirta savalaikė ir adek¬vati chemoterapija.
5. Ligai progresuojant chemoterapijos metu pacienčių, sergančių meta-stazavusiu krūties vėžiu, išgyvenamumas buvo trumpesnis nei tų, kurioms nustatyta stabili ligos eiga, dalinis ar visiškas ligos atsakas.
6. Sergant ankstyvu krūties vėžiu nustatytas ryšys tarp padidėjusios p53 baltymo raiškos ir neišreikštų hormonų receptorių, o esant metastaza-vusiai ligai aptikta sąsaja ir su neišreikštais HER2 receptoriais.

87
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS Klinikinės praktikos srityje:
1. Gydant priešvėžiniais vaistais būtina užtikrinti pakankamą chemi¬nio preparato dozę, kadangi tai reikšmingai įtakoja sergančiųjų gy¬venimo trukmę.
2. Skiriant metastazavusio krūties vėžio gydymui docetakselį ir dok-sorubiciną, o febrilinės neutropenijos profilaktikai – GKSF filtras-timą, naudinga žinoti, kad vidutinė neutrofilų skaičiaus atsistatymo (ANS > 1,5 x 109/L) trukmė yra 7-oji diena, o vidutinė gydymo trukmė filgrastimu – 7,4 dienos.
3. Vertinga informacija gydytojui yra tai, kad mielotoksinis che¬moterapijos poveikis dažniausiai pasireiškia pirmojo chemoterapi¬jos kurso metu, o vidutinė febrilinės neutropenijos trukmė yra 2,1 dienos ir svyruoja nuo 1 iki 6 dienų.
4. Krūties vėžiu sergančių pacienčių gydymui skiriant antrą ar trečią chemoterapijos eilę, prognozuojama pastebimai trumpesnė gyveni¬mo trukmė nei gydant pirmąja chemoterapijos eile.
5. Nustačius metastazes daugiau nei viename organe, prognozuojama agresyvesnė ligos eiga ir ligos progreso galimybė chemoterapijos metu.
6. Padidėjusi p53 baltymo raiška žymiai dažniau aptinkama metasta-zavusio krūties vėžio atveju (48 proc. atvejų, o sergančiųjų anksty¬vu krūties vėžiu – 21 proc. atvejų), kas rodo TP53 geno mutacijos ryšį su ligos agresyvumu.

Mokslinių tyrimų srityje:
1. Paieškomojo pobūdžio tyrimams tiriamosios imties tūrio vertinimui rekomenduojama analizuoti sąsają tarp paklaidos, dispersijos ir imties tūrio, apskaičiuotą remiantis ankstesnių tyrimų informacija.
2. Literatūros duomenims, p53 baltymo raiška nustatoma apie 20-30 proc. sergančiųjų krūties vėžiu, tačiau Lietuvoje TP53 geno muta¬cijos paplitimas nėra žinomas.
3. Sergančiųjų krūties vėžiu gydymo individualizavimui reikalingi TP53 geno mutacijos predikcinės vertės tyrimai.

88
BIBLIOGRAFIJOS SĄRAŠAS
1. Aapro MS, Cameron DA, Pettengell R, Bohlius J, Crawford J, Ellis M, et al. EORTC guidelines for the use of granulocyte-colony stimulating factor to reduce the incidence of chemotherapy-induced febrile neutropenia in adult patients with lymphomas and solid tumours. Eur J Cancer 2006;42:2433-53.
2. Alba E, Martin M, Ramos M, Adrover E, Balil A, Jara C, et al. Multicenter randomized trial comparing sequential with concomitant administration of doxorubicin and docetaxel as first line treatment of metastatic breast cancer: a Spanish Breast Cancer Research Group (GEICAM-9903) phase III study. J Clin Oncol 2004;22:2587-93.
3. Aapro MS, Cameron DA, Pettengell R et al. for the EORTC G-CSF
Guidelines Taskforce. EORTC guidelines for the use of granulocyte colony stimulating factor in adult patients with chemotherapy-induced febrile neutropenia. Eur J Cancer 2006;42(15):2433-53.
4. Aapro SM. Adjuvant therapy of primary breast cancer: A review of
key findings from the 7th International Conference St Galen, February
2001. The Oncologist 2001; 6(4): 376-385.
5. Aas T, Borresen AL, Geisler S, Smith-Sorensen B, Johnsen H, Varhaug JE, Akslen LA, Lonning PE: Specific p53 mutations are associated with de novo resistance to doxorubicin in breast cancer patients. Nat Med 1996; 2: 811-814.
6. Alba E, Martin M, Ramos M, Baldini E, Castiglioni F, Antonelli P, et al. Multicenter randomized trial comparing sequential with concomi-tant administration of doxorubicin and docetaxel as first-line treat-ment of metastatic breast cancer: a Spanish Breast Cancer Research
Group (GEICAM-9903) phase III study. J Clin Oncol 2004;22:2587-
93;
7. Allred DC, Clark GM, Elledge R, Fugua SA, Brown RW, Chamness GC, et al. Association of p53 protein expression with tumor cell proliferation rate and clinical outcome in node-negative breast cancer. J Natl Cancer Inst 1993;85:200-206.
8. Anelli A, Brentani RR, Gadelha AP, De Albuguerque AA, Soares F. Correlation of p53 status with outcome of neoadjuvant chemotherapy using paclitaxel and doxorubicin in stage IIIB breast cancer. Ann Oncol 2003; 14(7): 1156.
9. Ardizzoni A, Favaretto A, Boni L, Baldini E, Castiglioni F, Antonelli P et al. Platinum-etoposide chemotherapy in elderly patients with
89 small-cell lung cancer: results of a randomized multicenter phase II study assessing attenuated-dose or full-dose with lenograstim prophy-laxis: a Forza Operativa Nazionale Italiana Carcinoma Polmonare and Gruppo Studio Tumori Polmonari Vėneto (FONICAP-GSTPV) study. J Clin Oncol 2005 Jan 20; 23 (3): 569-75.
10. Arriagada R, Le MG, Dunant A, Tubiana M, Conteso G. Twenty-five years of follow-up in patients with operable breast carcinoma: correlation betwween clinicopathologic factors and the risk of death in each 5-year period. Cancer 2006; 106:743-750.
11. Baker SJ, Fearon ER, Nigro JM, Hamilton SR, Preisinger AC, Jessup JM et al. Chromosome 17 deletions and p53 gene mutations in colorectal carcinomas. Science 1989; 244(4901):217-21.
12. Baker SJ, Markowitz S, Fearon ER, Willson JK, Vogelstein B. Suppression of human colorectal carcinoma cell growth by wild-type p53. Science 1990;249(4971):912-5.
13. Beijnen JH. p53 selected as molecule of the year 1993. Pharm World Sci 1994;16(1):1
14. Ben David Y, Prideaux VR, Chow V, Benchimol S, Bernstein A. Inactivation of the p53 oncogene by internal deletion or retroviral integration in erythroleukemic cell lines induced by Friend leukemia virus. Oncogene 1988;3(2):179-85
15. Berns EM, Foekens JA, Vossen R, Look MP, Devilee P, Henzen-Logmans SC, van Staveren IL, van Putten WL, Inganas M, Meijervan Gelder ME, Cornelisse C, Claassen CJ, Portengen H, Bakker B, Klijn JG: Complete sequencing of TP53 predicts poor response to systemic therapy of advanced breast cancer.Cancer Res 2000; 60: 2155-2162.
16. Bertheau P, Plassa F, Espiė M, Turpin E, de Roquancourt A, Marty M, Lerebours F, Beuzard Y, Janin A, de Thė H: Effect of mutated TP53 on response of advanced breast cancers to high-dose chemotherapy.
Lancet 2002; 360: 852-854.
17. Bertheau P, Sternberg SM, Merino MJ. C-erbB-2, p53, and nm23 gene expression in breast cancer in young women: immunohistoche-mical analysis and clinicopathologic correlation. Hum Pathol 1998: 29(4):323-329.
18. Beslija S, Bonneterre J, Burstein H, Cocquyt V, Gnant M, Goodwin P, et al. Second consensus on medical treatment of metastatic breast can¬cer. Ann Oncol 2007;18:215-25.
19. Biganzoli L, Cufer T, Bruning P, ColemanR, Duchateau L, Calvert AH, et al. Doxorubicin and paclitaxel versus doxorubicin and cyclo-phosphamide as first line chemotherapy in metastatic breast cancer:
90 the European Organization for Research and Treatment of Cancer 10961 multicenter phase III trial. J Clin Oncol 2002;20:3114-21.
20. Billie-Jo M. Kerns, Jordan AP, Moore HM, Humphrey AP, Berchuk A, Kohler FM, et al. p53 overexpression in formalin-fixed, paraffin-embedded tissue detected by immunohistochemistry. J Histochem Cytochem 1992; 40:1047-1051.
21. Bodey GP, Buckley M, Sathe YS, Freireich EJ. Quantitative relation-ships between circulating leukocytes and infection in patients with acute leukemia. Ann Intern Med 1966;64:32-40.
22. Bonadonna G, Moliterni A, Zambetti A, Daidone MG, Dilloti S, Gianni L, et al. 30 years follow up of randomized studies of adjuvant CMF in operable breast cancer: cohort study. BMJ 2005;330-217.
23. Bonadonna G, Valagussa P, Moliterni A, Zambetti M, Brambilla C. Adjuvant Cyclophosphamide, Methotrexate, and fluorouracil in node-positive breast cancer: the results of 20 years of follow-up. N Engl J Med 1995; 332:901-6.
24. Bonnefoi H, Diebold-Berger S, Therasse P, Hamilton A, van de Vijver M, MacGrogan G, Shepherd L, Amaral N, Duval C, Drijkoningen R, Larsimont D, Piccart M: Locally advanced/inflammatory breast can-cers treated with intensive epirubicin-based neoadjuvant chemothe-rapy: are there molecular markers in the primary tumour that predict for 5- year clinical outcome? Ann Oncol 2003; 14: 406-413.
25. Bonnetere J, Roche H, Kerbrat P, Bremond A, Fumoleau P, Namer M, et al. Epirubicin increases long-term survival in adjuvant chemothe-rapy of patients with poor-prognosis, node-positive, early breast cancer: 10-year follow-up results o the French adjuvant study Group 05 randomized trial. J Clin Oncol 2005;23:2686-93.
26. Bonneterre J, Roche’ H, Monnier A Guastalla JP, Namer M, Fargeot P, et al. Docetaxel vs 5-fluorouracil plus vinorelbine in metastatic breast cancer after anthracycline therapy failure. Br J Cancer 2002;87: 1210-5.
27. B0rresen-Dale AL. TP53 and breast cancer. Hum Mutat 2003; 21:
292-300.
28. Brain EG, Bachelot T, Serin D, Kirscher S, Graic Y, Eymard JC et al.
Life-threatening sepsis associated with adjuvant doxorubicin plus
docetaxel for intermediate-risk breast cancer. JAMA 2005; 293:
2367-2371.
29. Braithwaite AW, Sturzbecher HW, Addison C, Palmer C, Rudge K,
Jenkins JR. Mouse p53 inhibits SV40 origin-dependent DNA replica-
tion. Nature 1987;329(6138):458-60.
91
30. Bronchud MH, Scarffe JH, Thatcher N. Phase I/II study of recom-binant human granulocyte colony-stimulating factor in patients receiving intensive chemotherapy for small cell lung cancer. Br J Cancer 1987, 56:809-13.
31. Buddman DR, Berry DA, Cirrincione CT, et al. Dose and dose intensity as determinants of outcome in the adjuvant treatment of
breast cancer. J Natl Cancer Inst, 1998; 90:1205-11;
32. Bull SB, Ozcelik H, Pinnaduwage D, Blackstein ME, Sutherland DA, Pritchard KI, et al. The combination of p53 mutation and neu/erbB-2 amplification is associated with poor survival in node negative breast cancer. J Clin Oncol 2004;22:86-96.
33. Cara S, Tannock IF. Retreatment of patients with the same chemothe-rapy: implications for clinical mechanisms of drug resistance. Ann Oncol 2001; 12:23-27.
34. Chirivella I, Bermejo B, Insa A, Perez-Fidalgo A, Magro A, Rosello S, et al. Optimal delivery of anthracyclines-based chemotherapy in th adjuvant setting improves outcome of breast cancer patients. Breast Cancer Res Treat 2009;114:479-484.
35. Citron ML, Berry DA, Cirrincione C, Hudis C, Winer EP, Gradischar WJ et al. Randomized trial of dose-dense versus conventionally sche-duled and sequential versus concurrent combination chemotherapy as postoperative adjuvant treatment of node-positive primary breast cancer: first report of Intergroup Trial C9741/Cancer and Leukemia Group B Trial 9741. J Clin Oncol 2003; 21 (8): 1431-9.
36. Crawford J, Ozer H, Stoller R, Johnson D, Lyman G, Tabarra I et al. Reduction by granulocyte-colony stimulating factor of fever and neutropenia induced by chemotherapy in patients with small-cell lung cancer. N Engl J Med 1991, 325:164-70.
37. Crawford LV, Pim DC, Bulbrook RD. Detection of antibodies against the cellular protein p53 in sera from patients with breast cancer. Int J Cancer 1982;30(4):403-8.
38. Crawford LV, Pim DC, Gurney EG, Goodfellow P, Taylor-Papadimitriou J. Detection of a common feature in several human tumor cell lines – a 53,000-dalton protein. Proc Natl Acad Sci USA 1981;78(1):41-5.
39. Crawford J, Dale DC, Lyman GH. Chemotherapy – induced neutrope-nia. Cancer 2004;100:228-370.
40. Cuny M, Kramar A, Courjal F, Johannsdottir V, Lacopetta B, et al. Relating genotype and phenotype in breast cancer: An analysis of the

92 prognostic significance of amplification at eight different genes or loci and of p53 mutations. Cancer Res 60:1077-1083, 2000
41. Demetri GD, Griffin JD. Granulocyte colony-stimulating factor and its receptor. Blood 1991;78:2791-808.
42. Dippold WG, Jay G, DeLeo AB, Khoury G, Old LJ. p53 transforma-
tion-related protein: detection by monoclonal antibody in mouse and human cells. Proc Natl Acad Sci USA 1981;78(3):1695-9.
43. Donnely, Epstein J, Al-Bussam N. Filgrastim experience in diverse
nonmyeloid malignancies: a prospective study in community oncolo-
gy practice (poster 728) 39th Annual Meeting, American Society of
Clinical Oncology 2003.
44. Early Breast Cancer Trialists’ Colloborative Grup. Effects of chemo-therapy and hormonal therapy for early breast cancer on reccurence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005; 365: 1687-717.
45. Epelbaum R, Faraggi D, Ben Arie Y. Survival of diffuse large cell lymphoma: a multivariate analysis including dose intensity variables. Cancer 1990;66:1124-9.
46. Ferrero JM, Ramaioli A, Formento JL, Francoual M, Etienne MC, Peyrottes I, et al: P53 determination alongside classical prognostic factors in node-negative breast cancer: An evaluation at more than 10-year follow-up. Ann Oncol 2000;11:393-397.
47. Finlay CA, Hinds PW, Levine AJ. The p53 proto-oncogene can act as a suppressor of transformation. Cell 1989;57(7):1083-93.
48. Fitzgibbons PL, Page DL, Weaver D, Thor AD, Allred DC, Clark
GM, et al. Prognostic factors in breast cancer. College of American Pathologists Consensus Statement 1999. Arch Pathol Lab Med 2000;124:966-978.
49. Flaman JM, Frebourg T, Moreau V, Charbonnier F, Martin C, Chappuis P, Sappino AP, Limacher IM, Bron L, Benhattar J, et al: A simple p53 functional assay for screening cell lines, blood, and tu-mors. Proc Natl Acad Sci USA 1995; 92: 3963-3967.
50. French Adjuvant Study Group. Benefit of a high-dose epirubicin regimen in adjuvant chemotherapy for node-positive breast cancer patients with poor prognostic factors: 5-year follow-up results of French Adjuvant Study Group 05 randomized trial. J Clin Oncol 2001;19:602-11.
51. Fumoleau P, Chauvin F, Namer M, Bugat R, Tubiana-Hulin M, Guastalla JP, et al. Intensification of adjuvant chemotherapy: 5-year results of a randomized trial comparing conventional doxorubicin and
93 cyclophosphamide with high-dose mitoxantrone and cyclophospha-mide with filgrastim in operable breast cancer with 10 or more invol-ved axillary nodes. J Clin Oncol 2001;19:612-20.
52. Gannon JV, Lane DP. p53 and DNA polymerase alpha compete for binding to SV40 T antigen. Nature 1987;329(6138):456-8.
53. Geisler S, L0nning PE, Aas T, Johnsen H, Fluge O, Haugen DF, Lillehaug JR, Akslen LA, B0rresen-Dale AL: Influence of TP53 gene alterations and c-erbB-2 expression on the response to treatment with doxorubicin in locally advanced breast cancer. Cancer Res 2001; 61: 2505-2512.
54. Gianni L, Capri G, Mezzelani A. HER 2/neu (HER 2) amplification and response to doxorubicin/ paclitaxel (AT) in women with metasta-tic breast cancer. Proc Am Soc Clin Oncol 16:139a, 1997 (abstr 491).
55. Gion M, Boracchi P, Dittadi R, Biganzoli E, Peloso L, et al. Quantitative measurement of soluble cytokeratin fragments in tissue cytosol of 599 node negative breast cancer patients: A prognostic marker possibly associated with apoptosis. Breast Cancer Res Treat 59:211-221, 2000
56. Glebov OK, McKenzie KE, White CA, Sukumar S. Frequent p53 gene mutations and novel alleles in familial breast cancer. Cancer Res. 1994;54:3703-3709.
57. Green MD, Koelbl H, Baselga J, Galid A, Guillem V, Gascon P, et al. A randomized double-blind multicenter phase III study of fixed-dose single-administration pegfilgrastim versus daily filgrastim in patients receiving myelosuppressive chemotherapy. Ann Oncol 2003;14:29-
35.
58. Goffin JR, Chappuis PO, Begin LR, Wong N, Brunet JS, Hamel N, et al: Impact of germline BRCA1 mutations and overexpression of p53 on prognosis and response to treatment following breast carcinoma: 10-year follow up data. Cancer 2003;97:527-536.
59. Gonzales-Angulo AM, Morales-Vasquez F, Hortobagyi GN. Over¬view of resistance to systemic therapy in patients with breast cancer. Adv Exp Med Biol 2007, 608:1-22.
60. Hamilton A, Larsimont D, Paridaens R, Drijkoningen M, van de Vijver M, Bruning P, et al. A study of the value of p53, HER2 and Bcl-2 in the prediction of response to doxorubicin and paclitaxel as single agents in metastatic breast cancer: a comparison study to EORTC 10923. Clin Breast Cancer 2000; 1(3): 233-240.
61. Harris L, Fritsche H, Mennel R, Norton L, Ravdin P, Taube S, et al. American Society of Clinical Oncology 2007 Update of Recommen-
94 dations for the Use of Tumor Markers in Breast Cancer. J Clin Oncol 2007;25:5287-5312.
62. Hensel M, Schneeweiss A, Sinn HP, Egerer G, Solomayer E, Haas R,
Bastert G, Ho AD: p53 is the strongest predictor of survival in high
risk primary breast cancer patients undergoing high-dose chemothe-
rapy with autologous blood stem cell support. Int J Cancer 2002; 100:
290-296.
63. Holmes FA, O’Shaugnessy J, Vukelja S, George T, Savin M et al. Comparable efficacy and safety profiles of once-per-cycle pegfilgras-tim and daily injection filgrastim in chemotherapy-induced neutro-penia: a multicenter dose-finding study in women with breast cancer. Ann Oncol 2002;13(6):903-9.
64. Holmes FA, O’Shaughnessy J, Vukelja S, Jones SE, Shogan J, Savin M, et al. Blinded, randomized, multicenter study to evaluate single administration pegfilgrastim once per cycle versus daily filgrastim as an adjuct to chemotherapy in patients with high risk stage II or III/IV breast cancer. J Clin Oncol 2002;20(1):727-31.
65. Hryniuk W, Frei III E, Wright FA. A single scale for comparing dose intensity of all chemotherapy regimens in breast cancer: summation dose intensity. J Clin Oncol 1998 Sep; 16 (9): 3137-47
66. Hryniuk W, Levine MN. Analysis of dose intensity for adjuvant che-motherapy trials in stage II breast cancer. J Clin Oncol 1986; 4:1162¬70.
67. Hryniuk WM. The importance of dose intensity in the outcome of chemotherapy. Important Adv Oncol 1988:121-41.
68. Hupperets PS, Tjan-Heijnen VC. Primary or secondary G-CS prophy-laxis to support TAC chemotherapy in breast cancer? Annals of Oncology 2006;17: 1181-1183.
69. Irvin WJ Jr, Carey LA. What is triple-negative breast cancer? Eur J
Cancer. 2008;44(18):2799-805.
70. Yamashita H, Nishio M, Toyama T, Sugiura H, Zhang Z, Kobayashi
S, et al. Coexistance of HER2 over-expression and p53 protein accu-
mulation is a strong prognostic molecular marker in breast cancer.
Breast Cancer Res 2004;6:R24-R30.
71. Jakobsen A, Berglund A, Glimelius B, Frodin JE, Hansen F, Kjaer M, et al. Dose-effect relationship of bolus 5-fluorouracil in the treatment of advanced colorectal cancer. Acta Oncol 2002; 41 (6): 525-31.
72. Jenkins JR, Rudge K, Chumakov P, Currie GA. The cellular oncogene p53 can be activated by mutagenesis. Nature 1985; 317(6040):816-8

95
73. Jenkins JR, Rudge K, Currie GA. Cellular immortalization by a cDNA clone encoding the transformation-associated phosphoprotein p53. Nature 1984;312(5995):651-4.
74. Joensuu H, Isola J, Lundin M, Salminen T, Holli K, Kataja V, et al: Amplifi-cation of erbB2 and erbB2 expression are superior to estrogen receptor status as risk factors for distant recurrence in pT1N0M0 breast cancer: A nationwide population-based study. Clin Cancer Res 9:923-930, 2003
75. Jones S, Winer E, Vogel C, Laufman L, Hutchins L, O’Rourke M, et al. Randomized comparison of vinorelbine and melphalan in anthra-cycline-refractory advanced breast cancer. J Clin Oncol 1995;13:
2567-74.
76. Jones S, Savin M, Holmes F, O’Shaughnessy JA, Blum JL, et al. Phase III trial comparing doxorubicin plus cyclophosphamide with docetaxel plus cyclophosphamide as adjuvant therapy for operable breast cancer. J Clin Oncol 2006;24:5381-7.
77. Kandioler-Eckersberger D, Ludwig C, Dudas M, Kappel S, Janschek E, Wenzel C ,et al. TP53 mutation and p53 overexpression for pre-diction of response to neoadjuvant treatment in breast cancer patients.
Clin Cancer Res 2000; 6: 50-56.
78. Kastan MB, Onyekwere O, Sidransky D, Vogelstein B, Craig RW. Participation of p53 protein in the cellular response to DNA damage. Cancer Res 1991;51(23 Pt 1):6304-11.
79. Kato T, Kameoka S, Kimura T, Nishikawa T, Kasajima T. Angio-genesis and blood vessel invasion as prognostic indicators for node-negative breast cancer. Breast Cancer Res Treat 65:203-215, 2001
80. Kleihues P, Schauble B, zur Hausen A, Esteve J, Ohgaki H. Tumor associated with p53 germline mutations: a synopsis of 91 families. Am J Pathol 1997;150:1-13.
81. Komroki RS, Lyman GH. The colony-stimulating factors: use to prevent and treat neutropenia and its complications. Expert Opin Biol Ther 2004;4:1897-1890.
82. Kroger N, Milde-Langosch K, Riethdorf S, Schmoor C, Schumacher M, Zander AR, Loning T: Prognostic and predictive effects of immu-nohistochemical factors in high risk primary breast cancer patients. Clin Cancer Res 2006; 12: 159-168.
83. Kuderer MN, Dale DC, Crawford J, Lyman GH. Impact of Primary Prophylaxis With Granulocyte Colony-Stimulating Factor on Febrile Neutropenia and Mortality in Adult Cancer Patients Receiving Che-motherapy: A Systematic Review. J Clin Oncol 2007;25:3158-3167.
96
84. Kuderer NM, Dale DC, Crawford J, Cosler LE, Lyman GH. Mortality, morbidity, and cost associated with febrile neutropenia in adult cancer patients. Cancer 2006;15;106(10):2258-66.
85. Kwak LW, Halpern J, Olschen RA, Horning SJ. Prognostic signifi-cance of actual dose intensity in diffuse large-cell lymphoma: results of a tree-structured survival analysis. J Clin Oncol 1990;8:963-77.
86. Lane DP, Crawford LV. T antigen is bound to a host protein in SV40 transformed cells. Nature 1979;278(5701):261-3.
87. Lane DP. p53, guardian of the genome. Nature 1992; 358(6381):15-6.
88. Levine MN, Bramwell VH, Pritchard KI, Noris BD, Shepherd LE, et al. Randomized trial of intensive cyclophosphamide, epirubicin, and fluorouracil chemotherapy compared with cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil in premenopausal women with node-positive breast cancer. J Clin Oncol 1998;16:2651-8.
89. Lietuvos vėžio registras. http://vuoi.lt
90. Linderholm B, Lindh B, Tavelin B, Grankvist K, Henrikson R. p53 and vascular-endothelial-growth-factor (VEGF) expression predicts outcome in 833 patients with primary breast carcinoma. Int J Cancer 89:51-62, 2000.
91. Linzer DI, Levine AJ. Characterization of a 54K Dalton cellular SV40 tumor antigen present in SV40-transformed cells and uninfected embryonal carcinoma cells. Cell 1979;17(1):43-52.)
92. Liu S, Edgerton SM, Moore DH II, Thor AD. Measures of cell turn-over (proliferation and apoptosis) and their association with survival in breast cancer. Clin Cancer Res 7:1716-1723, 2001
93. Lopez M, Brandi M, Foggi P, Giotta N, Gebbia B, et al. Toxicity of epirubicin and cyclophosphamide (EC) vs. docetaxel (D) followed by EC in the adjuvant (adj) treatment of node positive breast cancer. A multicenter randomized phase III study (GOIM9902). J Clin Oncol 2006;24(18S) [abstract 10526].
94. Lyman GH, Dale DC, Crawford J. Incidence and predictors of low dose-intensity in adjuvant cancer chemotherapy: a nationwide study of community practices. J Clin Oncol 2003; 21:4524-31.
95. Lyman GH, Kuderer MN, Djulbegovic B. Prophylactic Granulocyte Colony-Stimulating Factor in patients receiving dose-intensive cancer chemotherapy: a meta-analysis. Am J Med 2002;112:406-11.
96. Lyman GH. Undertreatment of cancer patients with Chemotherapy is a global concern. Journal of Oncology Practice 2008;4:114-115.
97. Malamou-Mitsi V, Gogas H, Dafni U, Bourli A, Fillipidis T, Sotiro-poulou M, Vlachodimitropoulos D, Papadopoulos S, Tzaida O, Kafiri
97
G, Kyriakou V, Markaki S, Papaspyrou I, Karagianni E, Pavlakis K, Toliou T, Scopa C, Papakostas P, Bafaloukos D, Christodoulou C, Fountzilas G: Evaluation of the prognostic and predictive value of p53 and Bcl-2 in breast cancer patients participating in a randomized study with dose-dense sequential adjuvant chemotherapy. Ann Oncol 2006; 17: 1504-1511.
98. Malkin D, Li FP, Strong LC, Fraumeni JF , Nelson CE, Kim DH et al. Germ line p53 mutations in a familial syndrome of breast cancer, sarcomas, and other neoplasms. Science 1990;250(4985):1233-8.
99. Mandard AM, Denoux Y, Herlin P, Duigou F, vad De Vijver MJ,et al. Prognostic value of DNA cytometry in 281 premenopausal patients with lymph node negative breast carcinoma randomized in a control trial: Multivariate analysis with Ki-67 index, mitotic count, and microvessel density. Cancer 2000; 89:1748-1757.
100. Martin M, Pienkowski T, Mackey J Pawlicki M, Guastalla JP, Weaver C, et al. Adjuvant docetaxel for node-positive breast cancer. N Engl J
Med 2005; 352: 2302-2313.
101. Martin M, Lluch A, Segui’ MA, Ruiz A, Ramos M, et al. Toxicity and health-related quality of life in breast cancer patients receiving adjuvant docetaxel, doxorubicin, cyclophosphamide (TAC) or 5-fluorouracil, doxorubicin and cyclophosphamide (FAC): impact of adding primary prophylactic granulocyte-colony stimulating factor to the TAC regimen. Ann Oncol 2006;17:1205-12.
102. Michalovitz D, Halevy O, Oren M. Conditional inhibition of transfor-mation and of cell proliferation by a temperature sensitive mutant of p53. Cell 1990;62(4):671-80.
103. Miller LD, Smeds J, George J, Vega VB, Vergara L, Ploner A, Pawi-tan Y, Hall P, Klaar S, Liu ET, Bergh J: An expression signature for p53 status in human breast cancer predicts mutation status, transcrip-tional effects, and patient survival. Proc Natl Acad Sci USA 2005; 102:13550-13555.
104. Myers C, Panzarella T, Tannock IF. Analysis of the prognostic effects of inclusion in a clinical trial and of myelosuppression on survival after adjuvant chemotherapy for breast carcinoma. Cancer 2001:2246¬57.
105. Mowat M, Cheng A, Kimura N, Bernstein A, Benchimol S. Rearran-gements of the cellular p53 gene in erythroleukaemic cells transfor-med by Friend virus. Nature 1985;314(6012): 633-6.
106. Nabholtz J-M, Falkson C, Campos D, Szanto J, Martin M, Chan S, et al. Docetaxel and doxorubicin compared with doxorubicin and cyclo-
98 phosphamide as first-line chemotherapy for metastatic breast cancer: results of a randomized, multicenter, phase III trial. J Clin Oncol 2003; 21:968-75.
107. Nagata S, Tsuchiya M, Asano S, Kaziro Y, Yamazaki T, Yamamoto O, et al. Molecular cloning and expression of cDNA for human granulocyte colony-stimulating factor. Nature 1986; 319:415-8.
108. Nancy Klauber-DeMore. Tumor Biology of Breast Cancer in Young Women. Breast Disease 2006, 23: 9-15.
109. Nicola NA, Begley CG, Metcalf D. Identification of the human analo-gue of a regulator that induces diferentiation in murine leukaemic cells. Nature 1985;314:625-8.
110. Nigro JM, Baker SJ, Preisinger AC, Jessup JM, Hostetter R, Cleary K, et al. Mutations in the p53 gene occur in diverse human tumour types.
Nature 1989; 342(6250):705-8.
111. Norberg T, Lennerstrand J, Inganas M, Bergh J. Comparison between
p53 protein measurements using the luminometric immunoassay and
immunohistochemistry with detection of p53 gene mutations using
cDNA sequencing in human breast tumors. Int J Cancer 1998; 79:
376-383.
112. Norton L, Simon R. Tumor size, sensitivity to therapy, and design of treatment schedules. Cancer Treat Resp 1977 Oct; 61 (7): 1307-17.
113. O’Shaughnessy J, Miles D, Vukelja S, Moiseyenko V, Ayoub JP, Cervantes G, et al. Superior survival with capecitabine plus docetaxel combination therapy in anthracycline-pretreated patients with advan¬ced breast cancer: phase III trial results. J Clin Oncol 2002;20:2812-
23.
114. Offersen VB, Alsner J, Ege O, Riisbro R, Brunner N, S0rensen FB, et al. A comparison among HER2, TP53, PAI-1, angiogenesis, and pro-liferation activity as prognostic variables in tumours from 408 patients diagnosed with early breast cancer. Acta Oncol 2008, 47:618-632.
115. Olivier M, Langerod A, Carrieri P, Bergh J, Klaar S, Eyfjord J, et al: The clinical value of somatic TP53 gene mutations in 1,794 patients with breast cancer. Clin Cancer Res 2006;12:1157-1167.
116. Oren M, Levine AJ. Molecular cloning of a cDNA specific for the murine p53 cellular tumor antigen. Proc Natl Acad Sci 1983;80(1):
56-9.
117. Overgard J, Yilmaz M, Guldberg P, Hansen LL, Alsner J. TP53
mutation is an independent prognostic marker for poor outcome in both node-negative and node-positive breast cancer. Acta Oncol 2000; 39:327-333.
99
118. Ozer H, Armitage JO, Bennett CL, Crawford J, Demetri GD, Pizzo PA, et al. 2000 update of recommendations for the use of hemato-poietic colony-stimulating factors: Evidence-based, clinical practice guidelines – American Society of Clinical Oncology Growth Factors Expert Panel. J Clin Oncol 2000;18:3558-3585.
119. Paik S, Bryant J, Tan-Chiu E, Yothers G, Park C, Wickerham DL,
Wolmark N. HER2 and choice of adjuvant chemotherapy for invasive breast cancer: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocol B-15. J Natl Cancer Inst 2000;92:1991- 1998.
120. Parada LF, Land H, Weinberg RA, Wolf D, Rotter V. Cooperation
between gene encoding p53 tumour antigen and ras in cellular trans-formation. Nature 1984;312(5995):649-51.
121. Peppercorn J, Partridge HA. Breast Cancer in Young Women: a New Color or a Different Shade of Pink? J Clin Oncol 2008, 26:3303-3305.
122. Pettengell R, Gurney H, Radford JA, Deakin DP, James R, Wilkinson PM, et al. Granulocyte-colony stimulating factor to prevent dose-limiting neutropenia in non-Hodgkin’s lymphoma: a randomized controlled trial. Blood, 1992, 80:1430-6.
123. Pettengell R, Schwekglenks M, Leonard R, Bosly A, Paridaens R, Constenla M, et al. Neutropenia occurrence and predictors of reduced chemotherapy delivery: results from the INC-EU Prospective Obser-vational European Neutropenia Study. Support Care Cancer 2008;16:
1299-309.
124. Pfreundschuh M, Trumper L, Kloess M, Schmits R, Feller AC, Rudolph C, et al. Two-weekly or 3-weekly CHOP chemotherapy with or without etoposide for the treatment of young patients with good-prognosis (normal LDH) aggressive lymphomas: results of the NHL-Bl trial of the DSHNHL. Blood 2004 Aug 1; 104 (3): 626-33.
125. Pfreundschuh M, Trumper L, Kloess M, Schmits R, Feller AC, Rūbe C, et al. Two-weekly or 3-weekly CHOP chemotherapy with or without etoposide for the treatment of elderly patients with aggressive lymphomas: results of the NHL-B2 trial of the DSHNHL. Blood 2004 Aug 1; 104 (3): 634-41.
126. Piantadosi S. Translational clinical trials: an entropy-based approach to sample size. Clin Trials 2005, 2:182-192.
127. Pharoah PD, Day NE, Caldas C. Somatic mutations in the p53 gene and prognosis in breast cancer: A meta-analysis. Br J Cancer 1999, 80:1968-1973.

100
128. Pritchard KI, Shepherd LE, O’Malley FP, Andrulis IL, Tu D, Bram-well VH, et al: HER2 and responsiveness of breast cancer to adjuvant chemotherapy. N Engl J Med 2006 354:2103-2111.
129. Rahko E, Blanco G, Soini Y, Bloigu R, Jukkola A. A mutant TP53 gene status is associated with a poor prognosis and anthracycline-resistance in breast cancer patients. Eur J Cancer 2003; 39: 447-453.
130. Reed W, Hannisdal E, Boehler PJ, Gundersen S, Host H, Marthin J. The prognostic value of p53 and c-erbB-2 immunostaining is overrated for patients with lymph node negative breast carcinoma: A multivariate analysis of prognostic factors in 613 patients with a follow-up of 14-30 years. Cancer 2000;88:804-813.
131. Remvikos Y, Laurent-Puig P, Salmon RJ, Frelat G, Dutrillaux B, Thomas G. Simultaneous monitoring of P53 protein and DNA content of colorectal adenocarcinomas by flow cytometry. Int J Cancer 1990;
45(3):450-6.
132. Renwik W, Pettengell R,Green M. Use of Filgrastim and Pefilgrastim to Support Delivery of Chemotherapy. Twenty Years of Clinical Ex-perience. Biodrugs, 2009;23(3)175-186.
133. Rotter V. p53, a transformation-related cellular-encoded protein, can be used as a biochemical marker for the detection of primary mouse tumor cells. Proc Natl Acad Sci USA 1983; 80(9):2613-7.
134. Roche’ H, Fumoleau P, Spielmann M. Sequential adjuvant epirubicin-based and docetaxel chemotherapy for node-positive breast cancer patients: the FNCLCC PACS 01 trial. J Clin Oncol 2006;24:5664-71.
135. Ron IG,Wigler N, Borovik R. CMF (cyclophosphamide, methotrexate, 5-fluorouracil) versus CNF (cyclophosphamide, mitoxantone, 5-fluo-rouracil) as adjuvant chemotherapy for stage II lymph-nodepositive breast cancer.AmJClin Oncol 2001;24:323-7.
136. Rouzier R, Perou CM, Symmans WF, Ibrahim N, Cristofanilli M, Anderson K, Hess KR, Stec J, Ayers M, Wagner P, Morandi P, Fan C, Rabiul I, Ross JS, Hortobagyi GN, Pusztai L: Breast cancer molecular subtypes respond differently to preoperative chemotherapy. Clin Can-cer Res 2005; 11: 5678- 5685.
137. Rovinski B, Munroe D, Peacock J, Mowat M, Bernstein A, Benchimol S. Deletion of 5′-coding sequences of the cellular p53 gene in mouse erythroleukemia: a novel mechanism of oncogene regulation. Mol
Cell Biol 1987;7(2):847-53.
138. Rudolph P, Alm P, Olsson H. Concurrent overexpression of p53 and c-
erbB-2 correlates with accelerated cycling and concomitant poor prog-
nosis in node-negative breast cancer. Hum Pathol 2001;32:311-319.
101
139. Santibanez-Koref MF, Birch JM, Hartley AL, Jones PH, Craft AW, Eden T, et al. p53 germline mutations in Li-Fraumeni syndrome. Lancet 1991;338(8781):1490-1.
140. Scheithauer W, Kornek GV, Raderer M, Schūll B, Schmid K, Kovats E, et al. Randomized multicenter phase II trial of two different schedules of capecitabine plus oxaliplatin as first-line treatment in advanced colorectal cancer. J Clin Oncol 2003; 21 (7): 1307-12
141. Schmidt M, Bachhuber A, Victor A, Steiner E, Mahlke M, Lehr HA, et al. p53 expression and resistance against paclitaxel in patients with metastatic breast cancer. J Cancer Res Clin Oncol 2003; 129(5): 295¬302.
142. Schwenkglenks M, Jackisch C, Constenla M, Kerger JN, Paridaens R, Auerbach L, et al. Neutropenic event risk and impaired chemotherapy delivery in six European audits of breast cancer treatment. Support Care Cancer 2006;14:901-9.
143. Sergin C, Karabulut B, Uslu R. Potential predictive factors for respon-se to weekly paclitaxel treatment in patients with metastatic breast cancer. J Chemother 2005; 17(1): 96-103.
144. Shay JW, Pereira-Smith OM, Wright WE. A role for both RB and p53 in the regulation of human cellular senescence. Exp Cell Res 1991; 196(1):33-9.
145. Slamon DJ, Clark GM, Wong SG Levin WJ, Ullrich A, McGuire WL. Human breast cancer: correlation of relapse and survival with ampli-fication of the HER-2/neu oncogene. Science 1987; 235:177-182.
146. Slamon DJ, Leyland-Jones B, Shak S, Fuchs H, Paton V, Bajamonde A, et al: Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody against HER2 for metastatic breast cancer that overexpresses HER2. N Engl J Med 2001; 344:783-792.
147. Sledge GW, Neuberg D, Bernardo P, Ingle JN, Martino S, Rowinsky EK, et al: Phase III trial of doxorubicin, paclitaxel, and the combina-tion of doxorubicin and paclitaxel as front-line chemotherapy for me-tastatic breast cancer: an intergroup trial (E1193). J Clin Oncol 2003; 21:588-592.
148. Smith TJ, Khatcheressian J, Lyman GH. Update of Recommendations for the Use of White Blood Cell Growth Factors: An Evidence-Based Clinical Practice Guidline. J Clin Oncol. 2006; 3187-320.
149. Sobol H. BRCA1-p53 relationship in hereditary breast cancer . Int J Oncol.1997;10:349-353.

102
150. Soerjomataram I, Louwman MWJ, Ribot JG, Roukema JA, Coebergh
JW. An overview of prognostic factors for long-term survivors of
breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2008 107:309-330, 2008.
151. Song HS, Do YR, Kang SH, Jeong KY, Kim YS. Prognostic Signi-
ficance of Immunohistochemical Expression of p53 Gene Product in Operable Breast Cancer. Cancer Res Treat. 2006 Dec;38(4): 218-23.
152. Sotiriou C, Neo SY, McScane LM, Korn EL, Long PM, et al. Breast cancer classification and prognosis based on gene expression profiles from population-based study. Proc Natl Acad Sci 2003;100:10393-8.
153. Souza LM, Boone TC, Gabrilove J Lai PH, Zsebo KM, Murdock DC,
et al. Recombinant human granulocyte colony-stimulating factor: effects on normal and leukemic myeloid cells. Science 1986; 232:61-5.
154. Spielmann M, Roche’ H, Delozier T, Romieu G, Bourgeois H, et al. Safety analysis from PACS 04 – A phase III trial comparing 6 cycles of FEC100 with 6 cycles of ET75 for node-positive early breast cancerpatients, followed by sequential trastuzumab in HER2 + patients: preliminary results. J Clin Oncol 2006;24(18S) [abstract 632].
155. Srivastava S, Zou ZQ, Pirollo K, Blattner W, Chang EH. Germline transmission of a mutated p53 gene in a cancer-prone family with Li-Fraumeni syndrome. Nature 1990;348(6303): 747-9.
156. Sturzbecher HW, Brain R, Maimets T, Addison C, Rudge K, Jenkins JR. Mouse p53 blocks SV40 DNA replication in vitro and downregu-lates T antigen DNA helicase activity. Oncogene 1988;3(4):405-13.
157. Sturzbecher HW, Chumakov P, Welch WJ, Jenkins JR. Mutant p53 proteins bind hsp 72/73 cellular heat shockrelated proteins in SV40-transformed monkey cells. Oncogene 1987;1(2):201—11.
158. Taxotere® product summary charactersitics. Available from: URL: http://emc.medicines.org.uk/document.aspx7documentId = 4594
159. Therasse P, Arbuck S, Eisenhauer EA, Wanders J, Kaplan RS, Rubin-stein L, et al. New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors. European Organization for Research and Treatment of Cancer, National Cancer Institute of the United States, National Cancer Institute of Canada. J Natl Cancer Inst 2000; 92: 205-216.
160. Thor AD, Berry DA, Budman DR, Muss HB, Kute T, Henderson IC,
et al. erbB-2, p53, and efficacy of adjuvant therapy in lymph node-positive breast cancer. J Natl Cancer Inst 1998;90:1346-1360.
161. Thor AD, Moore DH II, Edgerton SM, Kawasaki ES, Reihsaus E,
Lynch TH, et al. Accumulation of p53 tumor suppressor gene protein: an independent marker of prognosis in breast cancers. J Natl Cancer Inst 1992;84:845-855.
103
162. Timmer-Bonte, Boo TM, Smit HJ, Biesma B, Wischut FA, Cherag-
wandi SA. Prevention of Chemotherapy-Induced Febrile Neutropenia by Prophylactic Antibiotics Plus or Minus Granulocyte Colony-Stimulating Factors in Small-Cell Lung Cancer: A Dutch Randomized Phase III Study. J Clin Oncol 2005; 31:7974-7984.
163. Trillet-Lenoir V, Green J, Manegold C, Von Pawel J, Gatzemeier U, et al. Recombinant granulocyte colony stimulating factor reduces the infectious complications of cytotoxic chemotherapy. Eur J Cancer 1993, 29:319-24.
164. Van Poznak C, Tan L, Panageas KS, Arroyo CD, Hudis C, Norton L, et al. Assessment of molecular markers of clinical sensitivity to single-agent taxane therapy for metastatic breast cancer. J Clin Oncol 2002; 20(9): 2319-2326.
165. Verdecchia A, Francisci S, Brenner H, Gatta G, Micheli A, Mangone L, Kunkler I. Recent cancer survival in Europe: a 2000-02 period analysis of EUROCARE-4 data. Lancet 2007; 8:784-796.
166. Vogel LC, Wojtkiewicz MZ, Carroll RR, Tjuladin SA, Barajas-Figue-roa LJ, Wiens BL, Neumann TA, Schwartzberg LS. First and Subse-quent Cycle Use of Pegfilgrastim Prevents Febrile Neutropenia in Patients With Breast Cancer: A Multicenter, Double-Blind, Placebo-Controlled Phase III sudy. J Clin Oncol 2005; 23:1178-184.
167. Welte K, Gabrilove J, Bronchud MH, Platzer E and Morstyn G. Filg-
rastim (r-metHuG-CSF): the first 10 years. Blood 1996;6:1907-29.
168. William N. Hait and Jin-Ming Yang. The individualization of cancer therapy: the unexpected role of p53. Transactions of the American clinical and climatological association 2006;117:85-101.
169. Wolf D, Admon S, Oren M, Rotter V. Abelson murine leukemia virus-transformed cells that lack p53 protein synthesis express aberrant p53 mRNA species. Mol Cell Biol 1984;4(3):552-8.
170. Wolf D, Rotter V. Inactivation of p53 gene expression by an insertion of Moloney murine leukemia virus-like DNA sequences. Mol Cell Biol 1984;4(7):1402-10.
171. Wolf D, Rotter V. Major deletions in the gene encoding the p53 tumor antigen cause lack of p53 expression in HL-60 cells. Proc Natl Acad Sci USA 1985;82(3):790-4.
172. Zielinski CC, Awada A, Cameron DA, Cufer T, Martin M, Aapro M. The impact of new European Organisation for Research and Treat-ment of Cancer guidlines on the use of granulocyte colony-stimulating factor on the management of breast cancer patients. Eur J Cancer;
2008;44:353-365.
104
PUBLIKACIJOS DISERTACIJOS TEMA Mokslinės publikacijos:
1. Liutkauskienė Sigita, Sveikata Audrius, Juozaitytė Elona, Chara-ciejus Dainius, Juodžbalienė Edita Bronė, Kregždytė Rima, Fokas Vidmantas. Rekombinantinio granuliocitų kolonijas stimuliuojamo¬jo faktoriaus, vartojamo neutropenijos ir neutropenijos sukeltų komplikacijų profilaktikai sergančiosioms metastazavusiu krūties vėžiu ir gydomoms docetakseliu ir doksorubicinu, saugumo ir veiksmingumo tyrimas. Medicina 2009, 45(8):600-606.
2. Liutkauskienė Sigita; Juozaitytė, Elona; Poškienė, Lina; Pranys, Darius, Jurėnienė Kristina. HER2 receptorių ir p53 baltymo padidė¬jusios raiškos įtaka II stadijos krūties vėžiu sergančių moterų gyve¬nimo trukmei. Priimtas spausdinimui į Medicinos žurnalą 2009.09.

Moksliniai pranešimai:
1. Liutkauskienė Sigita, Juozaitytė Elona, Poškienė Lina, Pranys Darius, Jurėnienė Kristina. Impact of p53 protein overexpression on survival of stage II young breast cancer patients. EJC Suppl. 2009; 7, (3):. 17-18, no. 37LBA.
2. Liutkauskienė Sigita, Juozaityte Elona, Sveikata Audrius. Efficacy assessment of the new recombinant granulocyte-colony stimulating factor for prevention of neutropenia in women with metastatic breast cancer receiving docetaxel/doxorubicin. Acta Chirurgica Abstracts, 5th Baltic Congress of Oncology, May 14-15, Riga, Latvia p. 43-44: Acta Chirurgical Latviensis Suppl. 2010;10(1):
43-44.
3. Ukneviciute Goda, Vitkauskiene Astra, Liutkauskiene Sigita, Jan-
ciauskiene Rasa. Retrospective analysis of characteristics and out-
comes of 120 chemotherapy-induced febrile neutropenia cases.
Acta Chirurgica Abstracts, 5th Baltic Congress of Oncology, May
14-15, Riga, Latvia p. 81: Acta Chirurgical Latviensis Suppl. 2010;
10(1):43-44.

Kitos publikacijos:
1. Sigita Liutkauskienė, Elona Juozaitytė, Rasa, Jančiauskienė, Edita Juodžbalienė. Chemoterapijos sukelta febrili neutropenija ( FNE): problemos aktualumas ir šiuolaikinis gydymas. Lietuvos bendro¬sios praktikos gydytojas 2004, tomas VIII, Nr. 4.
2. Rasa Jančiauskienė, Sigita Liutkauskienė. Krūties vėžio sisteminis gydymas: adjuvantinė chemoterapija. Lietuvos bendrosios prakti¬kos gydytojas 2004, tomas VIII, Nr. 4;
3. Sigita Liutkauskienė, Artūras Inčiūra, Elona Juozaitytė. Skrandžio vėžio etiopatogenezė, klasifikacijos ypatumai ir prognozės svarba. Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas 2004, tomas VIII, Nr. 2;
4. Sigita Liutkauskienė, Artūras Inčiūra, Elona Juozaitytė. Šiuolaiki¬nis skrandžio vėžio gydymas. Lietuvos bendrosios praktikos gydy¬tojas 2004, tomas VIII, Nr. 3.
5. Edita Bronė Juodžbalienė, Vytautas Brasiūnas, Birutė Brasiūnienė, Sigita Liutkauskienė, Elona Juozaitytė. Estrogenų receptoriai – krū¬ties vėžio prognoziniai ir predikciniai veiksniai. Lietuvos bendro¬sios praktikos gydytojas 2004, tomas VIII, Nr. 4.