Neurotoksikozė

Tema	Medicina
Tipas	Konspektas
Aprašymas	Neurotoksikozė — tai bendra nespecifinė organizmo reakcija į virusinės, bakterinės ar mišrios etiologijos uždegimą. Ji nėra specifinė tam tikrai ligai ir labiau apibūdina pagrindinės ligos patologinės būklės sunkumą, jos patogenezę, intoksikaciją. Neurotoksikozei būdingi įvairūs patologiniai sindromai.
Patalpinta	2005-07-08
Parsisiuntė	212
	Parsisiųsti10 KB

Išsamus aprašymas

Hiperterminis sindromas (termoreguliacijos sutrikimas).
Centrinės ir vegetacinės nervų sistemų dirginimas ar slopinimas (neramumas arba adinamija, traukuliai, sąmonės sutrikimas), smegenų hemodinamikos ir smegenų skysčio dinamikos sutrikimas.
Kraujotakos sutrikimas (tachikardija, periferinės cirkuliacijos ir mikrocirkuliacijos sutrikimas, arterinio kraujospūdžio pakitimai) .
Kvėpavimo sutrikimas (tachipnėja, cianozė, dusulys). Skiriamos dvi toksikozės formavimosi fazės.
Sudirginimo fazė (hipersimpatikotonija). Jai būdinga ligonio neramumas, meningizmas, hipertenzija, padidėjęs arterinis kraujospūdis, tachikardija, tachipnėja, galūnių tremoras, periferinės cirkuliacijos sutrikimas (galūnės šaltos, oda blyški, „marmurinė", hipertermija), kartais hiperterminiai traukuliai, oligurija, pilvo pūtimas, vėmimas, drebulys (vyresniems vaikams).
Slopinimo fazė (soporiška). Ligonis darosi apatiškas, mieguistas, kartais būna net prekomos arba soporiška būklė, sumažėja arterinis kraujospūdis, oda esti blyški, cianoziška, dusloki širdies tonai, pakinta kvėpavimo ritmas.
Iki 3—4 mėnesių kūdikių centrinė nervų sistema ir termoreguliacija yra nesubrendusios, jautresnės, todėl toksikozė gali prasidėti slopinimo faze, be hipertermijos, koma ar prekoma.
Patogenezė. Neurotoksikozės būdingiausi požymiai — neurologiniai. Be to, sutrinka periferinė cirkuliacija ir mikrocirkuliacija, termoreguliacija, vandens, elektrolitų pusiausvyra su neryškia vandens deficitine eksikoze, rečiau — inkstų, kepenų, virškinimo funkcija. Pradinėje fazėje dirginama, rečiau slopinama nervų sistema, vėliau sutrinka smegenų hemodinamika, kuri sukelia smegenų hipoksiją, padidėja kraujagyslių laidumas ir smegenų skysčio produkcija, atsiranda smegenų edema.
Periferinės cirkuliacijos ir mikrocirkuliacijos sutrikimo priežastis— smulkiųjų kraujagyslių ir prekapiliarinių sfinkterių spazmai. Pirmojoje neurotoksikozės fazėje juos sukelia padidėjęs katecholaminų išsiskyrimas (toksinų poveikis hipotalamui, hipofizei, antinksčiams) ir imuninių reakcijų produktų (histamino, serotonino,
kininų ir kt.) veikimas. Sutrikus periferinei cirkuliacijai, blogiau pašalinamas šilumos perteklius, inkstai gauna mažiau kraujo, sumažėja šlapimo kiekis ir kartu iš organizmo mažiau pašalinama toksinų.
Mikrocirkuliaciją — tai kapiliarinis kraujotakos sutrikimas. Kai spazmuoja prekapiliarų sfinkteriai, kraujas j juos nepatenka ir neišteka esantis, o apeina šuntinėmis kraujagyslėmis ir patenka į stambesnes kraujagysles. Normaliai funkcionuojant kapiliarams, juose būna didesnė cirkuliuojančio kraujo dalis, o sutrikus mik' rocirkuliacijai, kapiliarinis kraujas cirkuliacijoje nedalyvauja. Tuomet audiniai negauna deguonies, išryškėja hipoksija, metabolinė acidozė, eritrocitų agregacija, nepašalinamos toksinės medžiagos,, sumažėja cirkuliuojančio kraujo kiekis (hipovolemija), į širdį patenka mažiau kraujo, dėl to ji susitraukinėja neekonomiškai, dažnai. Sie pakitimai atitinka i k i š o k i n ę būklę, arba subkompensuotą periferinę cirkuliaciją ir mikrocirkuliaciją. Jei tokia būklė užtrunka, išsenka organizmo kompensacinės galimybės, sumažėja arterinis kraujospūdis, atsiranda šoko požymių su dekompensuota hemodinamika.
Neurotoksikozės požymių sunkumo laipsnis priklauso nuo pagrindinės ligos sunkumo, susidaro palankios sąlygos formuotis traukuliams, smegenų edemai, diseminuotai intravazalinei koaguliacijai, parenchiminių organų distrofijai.
Diferencinė diagnostika. Kadangi neurotoksikozė yra nespecifinė tam tikros ligos reakcija, o rodo tik ūmaus susirgimo patogenezę, toksinį pobūdį (toksikozę), centrinės nervų sistemos pažeidimo laipsnį bei jo faziškumą ir sujungia įvairius patologinius sindromus, tai, formuluojant diagnozę, pirmiausia reikia nustatyti pagrindinę ligą, sukėlusią neurotoksikozę, ir kokiu sindromu ji pasireiškia. Pagrindine liga „gripas" arba „virusinė infekcinė liga" galima rašyti tuomet, kai, visapusiškai ištyrus ligonį, nerandama kitos priežasties. Kadangi neurotoksikozė dažniausiai pasireiškia pirmosiomis ūminio susirgimo valandomis arba dienomis, diagnozuoti ją sukėlusią ligą kartais būna sunku. Išryškėjus neurologiniams simptomams, būtinai daroma juosmeninė punkcija ir smegenų skysčio tyrimas.
Neurotoksikozės etiopatogenezinio gydymo principai priklauso nuo ligos periodo, fazės, hemodinamikos sutrikimo.
Pradiniame periode, kai vyrauja hipersimpatikotonija, būna subkompensuota periferinė cirkuliacija, kraujospūdis normalus ar truputį padidėjęs, sutrikusi termoreguliacija, centrinės ir vegetacinės nervų sistemos dirginimo reiškiniai (galūnių tremoras, neramumas, meningizmas, padidėjęs smegenų skysčio spaudimas), tachikardija, pilvo pūtimas, vėmimas, hiperglikemija, kartais hiperterminiai traukuliai, didesnius vaikus krečia šaltis. Tuomet skubios pagalbos ir gydymo tikslas yra: sumažinti hipersimpatikotonija, atstatyti hemodinamiką, termoreguliaciją, vandens ir elektrolitų deficitą, slopinti dirginimą, skirti lašinę detoksikacinę

infuziją, jei reikia, skiriama diseminuotos intravazalinės koaguliacijos profilaktika ir specifinis bei etiotropinis gydymas.
Tam tikslui skiriami simpatikoliziniai ir kraujagysles plečiantys vaistai: 0,25% droperidolio tirpalas po 0,05—0,1 ml/kg kas 6—8 vai. į raumenis arba lėtai į veną su gliukozės tirpalu; 2,5% pipolfeno tirpalas (per parą —2 mg/kg) kas 6—8 vai. į raumenis; 2% suprastino tirpalas; lizinis mišinys (žr. hiperterminiai traukuliai). Jei yra hipertermija, tai kartu su simpatikoliziniais vaistais į raumenis leidžiamas 50% analgino tirpalas po 0,1 ml vieniems metams (kūdikiams—10 mg/kg). Simpatikolizinių vaistų poveikis sustiprėja kartu skiriant kraujagysles plečiančius vaistus: iš pradžių leidžiama 2% papaverino arba nošpos tirpalo (nuo 6 mėn. iki 1 metų vaikams — po 0,2—0,4 ml, 1—7 metų — 0,5—0,8 ml, vyresniems— 1 ml), o po 6 vai.— 2,4% eufilino tirpalo po 0,1 ml/kg kas 6 vai. į veną. Išsiplėtus periferinėms kraujagyslėms, temperatūrai mažinti galima vartoti ir fizines priemones (oda ištrinama degtine arba pusiau su vandeniu praskiestu spiritu; kempine, suvilgyta drungname vandenyje, paliekant ant odos ploną sluoksnį vandens; dedama pūslė su ledais stambiųjų kraujagyslių srityje).
Kad būtų išvengta kolapso, temperatūros nereikia staigiai sumažinti iki normalios, pakanka — iki 38 °C. Temperatūra krinta pamažu ir nesukelia kolapso bei drebulio, jei pirmiau suleidžiami simpatikoliziniai ir kraujagysles plečiantys vaistai, o tik paskui analginas. Gavus efektą po pirmojo vaistų suleidimo, lengvesniais atvejais antihistamininius bei kraujagysles plečiančius vaistus galima duoti per os. Toks gydymas padeda išvengti hipertermijos ir kartotinių kraujagyslių spazmų.
Jei minėtos priemonės nepadeda, reikia skirti ganglioblokatorius (pentaminą, benzoheksonijų). Jie leidžiami į veną lėtai tikrinant arterinį kraujospūdį. Kol yra periferinių kraujagyslių spazmai, hipertermijai mažinti negalima vartoti šaldymo priemonių, geriau šildyti galūnes, duoti vaikui šilto gėrimo, tinka lašinė detoksikacinė infuzija.
Kai esti hiperterminė reakcija (nėra periferinių kraujagyslių spazmų, oda šilta, rausva), pakanka fizinių šaldymo priemonių, odą trinti pusiau su vandeniu praskiestu spiritu, duoti acetilsalicilo rūgšties, daug gerti. Jei šios priemonės nepadeda, galima suleisti analgino.
Nervų sistemos dirglumą galima mažinti seduksenu, fenobarbitaliu. Atsiradus traukuliams bei smegenų edemai, skiriami traukulius malšinantys, dehidruojantys vaistai (žr. Traukulių gydymas).
Širdies ir kraujagyslių sistemos nepakankamumo korekcija priklauso nuo neurotoksikozės fazės. Sudirginimo fazėje pakanka skirti strofantiną. Slopinimo fazėje, jei periferinė kraujotaka subkompensuota, ji koreguojama spazmolitikais, širdį veikiančiais glikozidais, skiriama infuzinė terapija. Kai periferinė kraujotaka

esti dekompensuota (kraujagyslių kolapsas), reikia skubiai atstatyti kraujagyslių tonusą ir hipovolemiją. Tam tikslui į veną leidžiama intraveninio hidrokortizono po 10—15 mg/kg arba prednizolono po 2—3 mg/kg (pageidautina abiejų derinys pakaitomis), jei reikia, ir mezatono. Jei vieną kartą suleisti gliukokortikoidai būna nepakankamai efektyvūs, tai po 1—2—4 vai. jų skiriama pakartotinai, kartais net dvigubomis dozėmis. Širdies raumens apykaita pagerėja ir sumažėja jo hipoksija suleidus srovele į veną 10% gliukozės tirpalą su kokarboksilaze, vitaminu C. Hipovolemiją atstatoma lašine infuzija su koloidiniais tirpalais — 10% albuminu, reopoligliukinu, plazma. Jų dozė—15—20 ml/kg, lašinimo greitis — 20—30 lašų per minutę (iš pradžių galima leisti net srovele). Jei reikia, suleidus minėtus tirpalus, galima skirti hemodezą, nuo kurio pagerėja mikrocirkuliacija. Intensyvaus gydymo efektyvumo rodikliai: sunormalėja arterinis kraujospūdis, pulsas, pasidaro šilta, rausva oda, šiltos galūnės, atsiranda diurezė. Toliau koreguojamas vandens elektrolitų balansas, šarmų rūgščių būklė, tęsiama detoksikacinė infuzinė terapija.
Kvėpavimo nepakankamumo atstatymas. Kvėpavimo nepakankamumas dažniausiai sutampa su širdies ir kraujagyslių sistemos nepakankamumu, todėl šiuos sutrikimus reikia koreguoti kartu. Pirmiausia svarbu atstatyti kvėpavimo takų praeinamumą, mažinti bronchų obstrukciją, kovoti su hipoksija (žr. bronchiolito, obstrukcinio bronchito, stenozinio laringito gydymą). Kai yra galimybė, skirtina oksigenobaroterapija arba deguonies mišinio inhaliacija (pagal Gregorą).
Detoksikacinė infuzinė terapija. Norint organizmą detoksikuoti, koreguoti hemodinamikos bei mikrocifkuliacijos sutrikimus, skiriama infuzinė terapija. Ji dabar laikoma viena iš svarbiausių intensyvios terapijos priemonių. Neatstačius vietinių ir bendrų mikrocirkuliacijos sutrikimų, nepašalinus iš organizmo pirogeninių, biologiškai aktyvių bei toksinių produktų, sunki ligonio būklė užtrunka, būna dažnesnės komplikacijos, blogesnė baigtis. Be to, infuzinė terapija turi būti racionali, patogeneziškai pagrįsta. Neurotoksikozės atveju kyla didesnis pavojus atsirasti smegenų edemai. Kai ligos eiga esti lengvesnė ir periferinė cirkuliacija bei mikrocirkuliacija nesutrikusi (galūnės šiltos, oda neblyški, kraujas nesutirštėjęs, nėra metabolinės acidozės, eksikozės ir kūdikis gerai geria, šlapinasi), mėginama duoti ligoniui dažnai gerti. Siūlomas šis tirpalas: 0,35 g natrio chlorido, 0,25 g natrio hidrokarbonato, 0,15 g kalio chlorido, 5 g gliukozės, 100 g vandens. Tokios sudėties tirpalas geriau rezorbuojasi, mažina acidozę. Jei kūdikis šio tirpalo negeria, duodama mėgstamos arbatos. Pienas neatstoja vandens arba minėto tirpalo. Todėl sunkiau sergantiems, ypač karščiuojantiems, kūdikiams reikia skirti mažiau koncentruotą ir lengviau virškinamą maistą, dažniau juos girdyti. Arbatos per parą jie turi išgerti 300—400 ml (Vp paros skysto maisto kiekio). Jei yra intoksikacija, kūdikis blogai geria ir valgo, ilgesnį
laiką karščiuoja, jo gleivinė sausa, yra kraujo sutirštėjimo požymių, būtinai skiriama lašinė infuzija. Jei hemodinamika nesutrikusi, tai lašinės infuzijos sudėtis gali būti (eilės tvarka) tokia: 10% gliukozės tirpalas— 100—150 ml, hemodezas — 10—15 ml/kg, 10% gliukozės tirpalas—100—150 ml. Prireikus į gliukozės tirpalą galima pridėti 7,5% kalio chlorido, vitamino C, kokarboksilazės. Lašinimo greitis— 10—12 lašų per minutę. Tokios sudėties lašinę infuziją galima pakartoti po 6—8 vai.
Kai yra sutrikusi hemodinamika, periferinė cirkuliacija ir mikrocirkuliacija subkompensuota, ryškesnė intoksikacija, lašinę infuziją būtina pradėti koloidiniu tirpalu (reopoligliukinu, 5—10% albuminu, plazma) po 10 ml/kg. Pirmomis 3—6 vai. koloidinių tirpalų ir 10% gliukozės tirpalo santykis turi būti 1 : 1, vėliau — 1 : 2. Lašinimo greitis — 10—12 lašų per minutę. Lašinės infuzijos metu papildomai suleidžiama kokarboksilazės, vitamino C, 2,4% eufilino po 0,1 ml/kg (kas 6—8 vai.), jei reikia,— ir gliukokortikoidų, strofantino, kalio chlorido. Skysčių kiekis vienkartinei lašinei infuzijai — iki 40—50 ml/kg, o per parą — 80—100 ml/kg. Svarbu koloidinius tirpalus kaitalioti su gliukozės tirpalu iš pradžių santykiu 1:1 (lengvesniais atvejais 1:2), o vėliau — 1:2, 1 : 3. Kūdikiams druskų tirpalų nepatariama skirti. Jei koloidinių tirpalų pasirinkimas ribotas, tai reopoligliukiną galima pakartoti po 12 (pusę jo dozės), o hemodezą — po 6 vai. Albuminų ir plazmos skiriama tik kartą per parą arba paros dozę per 2 kartus. Jei nustatyta arba įtariama stafilokokinė infekcija, tai skiriama priešstafilokokinė imuninė plazma. Sergant sepsiu, polisegmentine, absceduojančia bei kita sunkia komplikuota pneumonija, vartotini proteazių inhibitoriai (kontrikalis, trazilolis) po 500—• 1000 V/kg per parą. Jie leidžiami lašiniu būdu į veną su 10% gliukozės tirpalu 2 kartus per parą (3—5 paras). Nuo vienkartinės infuzijos efekto nebūna. Į poodį 4 kartus per parą (kas 6 vai.) skiriama heparino po 50—1000 VV/kg. Nuo jo sumažėja kraujo krešėjimas ir diseminuotos intravazalinės koaguliacijos pavojus. Prednizolonas ir jo analogai skiriami tik tuomet, kai esti ryški toksikozė, šokas, antinksčių nepakankamumas, kardiopatija, plaučių edema, kraujagyslių kolapsas, traukuliai, sunkus hiperterminis sindromas.

Raktiniai žodžiai

• sutrikusi kraujotaka
• kraujagysliu spazmai
• kraujagyslių spazmai