Leukozė

Tema	Medicina
Tipas	Konspektas
Aprašymas	Leukozė yra kraujodaros organų navikinė liga. Ja serga žmonės, gyvuliai, paukščiai ir kiti gyvūnai. Žmonės dažniausiai serga labiau išsivysčiusiose šalyse. 1975 m. duomenimis, Tarybų Sąjungoje iš 100 000 gyventojų leukozėmis sirgo 10,3 vyrų ir 6,6 moterų. Lietuvoje šie rodikliai didesni: vyrų—14,7, moterų — 10,9. Vaikai leukoze serga dažniau negu suaugusieji.
Patalpinta	2005-07-08
Parsisiuntė	572
	Parsisiųsti11 KB

Išsamus aprašymas

Gyvulių leukozę gali sukelti onkogeniniai virusai, kancerogeninės medžiagos, apšvitinimas. Žmogaus leukozės etiologija kol kas nežinoma. Manoma, kad žmogaus leukemogenezės priežastys multifaktorinės (išoriniai veiksniai — infekcija, cheminės medžiagos, jonizuojančioji radiacija ir kt.— glaudžiai susiję su genetiniu polinkiu). Ligos mechanizmas — imunologinis. Pirmiausia vienaip ar kitaip pažeidžiami ląstelės genai, ir gaminasi nauja, pakitusi ląstelė, kurios organizmo imuninė sistema neatpažįsta. Tokia ląstelė netenka galios diferencijuotis ir vykdyti savo funkcijų, o sugeba tik sparčiau gaminti į save panašias ląsteles, kurios gyvena ilgiau negu normalios. Todėl, nepaisant to, kad proliferuojančių ląstelių kiekvienu momentu yra nedaug, leukozinių ląstelių susikaupia gana1 didelė masė, palaipsniui išstumianti normalias kaulų čiulpų ląsteles.
Leukozė yra ūminė ir lėtinė. 95% sergančių vaikų leukozė esti ūminė. Lėtine leukoze vaikai serga retai (5%).
Remiantis šiuolaikiniu kraujodaros supratimu, skiriamos dvi citomorfologinės ūminės leukozės formos: limfoblastinė (0 blastinė, T blastinė, B blastinė) ir mieloblastinė (mielomonoblastinė, promielocitinė, eritroblastinė). Vaikai dažniausiai serga limfoblastinė (80%), rečiau — mieloblastinė (15—18%) leukoze. Nediferencijuotų blastinių ląstelių ūminė leukozė vadinama nediferencijuota.
Diagnozė ir diferencinė diagnostika. Nors ūminės leukozės vaizdas gana aiškus, bet specifinių, patognomoninių šios ligos simptomų nėra. Todėl, net konstatavus mažakraujystę, hemoraginį sindromą, padidėjusius limfmazgius, blužnį ir kepenis, gydytojas gali įtarti leukozę ir turi skubiai ištirti tokio ligonio kraują. Kartotiniai kraujo tyrimai daromi ir ligoniams, kurie serga recidyvuojančia refrakterine angina, gripu, respiracinėmis infekcijomis, ypač kurias lydi hemoraginis sindromas, limfoadenopatijomis, netipišku reumatiniu poliartritu, hiperplaziniu gingivitu.
Sergant ūmine leukoze, pakitimai periferiniame kraujyje esti dvejopi. Jeigu blastinės ląstelės išmetamos iš kaulų čiulpų į periferinį kraują, tai leukogramoje būna tipiškas ūminei leukozei vaizdas: nustatomos jaunos — blastinės — ląstelės ir subrendę granulocitai, limfocitai, monocitai (hiatus teukemicus). Jeigu blastinės ląstelės dar neįgavusios savybės patekti iš kaulų čiulpų į periferinį kraują, bet jau sukėlė kažkokius pakitimus organizme, kaulų čiulpuose jų randama pakankamai daug. Kraujyje tuomet konstatuojama tik leukopenija, anemija, trombocitopenija arba pancitopenija.
Proceso pradžioje bendras leukocitų kiekis dažniausiai esti sumažėjęs, bet kartais su pirmaisiais simptomais nustatoma ir didelė leukocitozė. Taip pat konstatuojama normochrominė arba hiperchrominė mažakraujystė. Trombocitų daugeliu atvejų irgi sumažėja, bet jų kiekis gali būti ir normalus, ir padidėjęs (pvz., sergant nelimfoblastine leukoze). ENG būna padidėjęs, kartais — labai ryškiai (50—80 mm/h), bet gali būti ir normalus. Gana dažnai, sergant ūmine leukoze, kraujyje nustatomi pavieniai eritrokariocitai. Jie reikšmingi ūminę leukozę diferencijuojant nuo reaktyviųjų būklių, kurioms eritrokariocitai nebūdingi.
Norint patvirtinti diagnozę, reikia tirti kaulų čiulpus. Jų punktato vaizdas priklauso nuo ligos stadijos, metaplazijos laipsnio, morfologinių leukozinio proceso savybių. Ligai įsigalėjus, mielogramoje blastinių ląstelių būna 70—90%. Labai ryški mieloidinio audinio hiperplazija, prislopinta eritropoezė ir trombopoezė (eritroblastų būna labai mažai arba jų nėra, taip pat nesti megakariocitų).
Leukozė diagnozuojama, kai kaulų čiulpuose yra 30—40% blastinių ląstelių, sutrikęs normalus ląstelinių elementų santykis, sumažėję arba išnykę megakariocitai. Pabrėžtina, kad leukozę susirgimo pradžioje reikia diagnozuoti labai atsargiai. Gydytojas turi laikyti pirmuosius kaulų čiulpų ir kraujo tepinėlius. Retsykiais, kai kaulų čiulpų tyrimu negalima patvirtinti diagnozės, daroma trepanobiopsija. Leukozei būdinga difuzinė arba stambiažidininė leukozinė infiltracija, sutrikęs normalus ląstelinių elementų santykis ir kaulinio audinio rezorbcija. Jei konstatuojami smulkūs blastinių ląstelių židiniai ir esti normali kraujodąra, ligoniui kraujas tiriamas kas savaitė, kaulų čiulpų punkcija daroma kas 2—4 savaitės, trepanobiopsija — kas 2—3 mėnesiai.Ūminės leukozės forma nustatoma per kaulų čiulpų tyrimą darant citochemines reakcijas: ūminei limfoblastinei leukozei būdinga teigiama PAS reakcija (glikogenui nustatyti), ūminei mieloblastinei leukozei — teigiamos peroksidazės reakcijos. Kitoms ūminės leukozės formoms nustatyti daromos nespecifinės esterazės (monoblastinė forma) ir rūgščios fosfatazės (promielocitinė forma) reakcijos.
Ūminę leukozę, ypač jos leukopeninę formą, reikia diferencijuoti nuo agranulocitozės, hipoplazinės mažakraujystės, kolagenozių, taip pat nuo infekcinės mononukleozės.
Agranulocitozei nebūdinga kaulų čiulpų blastozė, eritroidinio audinio redukcija, yra pakankamai megakariocitų. Hemoraginis sindromas pasitaiko retai, blužnis nepadidėja.
Sergant hipoplazine mažakraujyste, limfmazgiai ir blužnis nepadidėja. Blastinių ląstelių kiekis kaulų čiulpuose normalus. Diagnoze padeda nustatyti trepanobiopsija (sergant hipoplazine mažakraujyste, vyrauja riebalinis audinys).
Sergant kolagenozėmis, nustatomi šie kraujo pakitimai: padaugėję ar sumažėję leukocitų, neutropenija, trombocitopenija, kartais mažakraujystė; mielogramoje gali būti 10—20% blastų. Tuomet būtinai reikia kartoti kraujo ir kaulų čiulpų tyrimus, trepanobiopsija. Gydymą galima pradėti tik tiksliai nustačius diagnozę.
Ominę leukozę reikia skirti nuo infekcinės mononukleozės, kuria sergant limfmazgiai esti skausmingi, kepenys ir blužnis — nestandžios, nebūna mažakraujystės, trombocitopenija pasitaiko labai retai. Periferiniame kraujyje nustatoma daug (60—70%) atipinių mononuklearų, atsiranda plazminių ląstelių, padaugėja limfocitų bei monocitų. Diagnozę patvirtina teigiama Hofo—Bauerio reakcija.
Leukozę reikia diferencijuoti ir nuo neuroblastomų (simpatoblastomos ir simpatogoniomos). Tai antinksčių šerdinės dalies arba simpatinių ganglijų navikas, kurį sudaro nesubrendę simpatinės nervų sistemos elementai. Vėliau navikas gali metastazuoti j kaulų čiulpus ir kitus organus. Sergantiesiems neuroblastoma skauda kaulus, gali iššokti akys, padidėja limfmazgiai ir kepenys, kartais pilvo ertmėje apčiuopiamas navikas, kraujyje konstatuojama mažakraujystė ir leukopenija.
Neretai leukozę reikia diferencijuoti nuo infekcinės limfocitozės, hipersplenizmo, sepsio, osteomielito, limfogranulomatozės, rečiau — histiocitozės X, retikulosarkomos, limfosarkomos ir kt.
Gydymas. Diagnozavus ūminę leukozę, ligonį reikia hospitalizuoti specializuotame hematologiniame stacionare ir tuojau pat pradėti gydymą. Jo taktika priklauso nuo leukozės formos, mielokariocitų kiekio kaulų čiulpuose, blastinės transformacijos laipsnio. Skiriami trys gydymo etapai: 1) remisijos indukcija; 2) konsolidacija; 3) gydymas remisijos stadijoje.
Šiuo metu optimaliausia schema ūminės limfoblastinės leukozės remisijai gauti yra vinkristinas į veną (1—2 mg/m2 per savaitę) ir prednizolonas į vidų (40 mg/m2 per parą) 4—6 savaites. Paskui 10 dienų į veną lašinama L asparaginazė (1000 VV/kg per parą). Retkarčiais, kai šis gydymas esti nepakankamai efektyvus ir yra ankstyvo recidyvo rizika, dar skiriama į veną 3— 5 injekcijos rubomicino (45 mg/m2 per parą) ir (arba) citozinarabinozido (10—50 mg/m2 per parą). Nuo gydymo pradžios praėjus savaitei, iš periferinio kraujo išnyksta blastai, o po 3 savaičių pradeda daugėti trombocitų ir neutrofilų. Visiška remisija būna 90—100% ligonių.
Remisijos indukcijos metu dažnai tenka kovoti su metabolizmo sutrikimais, kraujavimu, infekcija. Todėl, prieš pradedant gydymą, kraujyje reikia nustatyti šlapalo, šlapimo rūgšties ir kreatinino koncentraciją, elektrolitus, bendrą baltymą ir frakcijas, kraujo pH, kepenų fermentų aktyvumą.
Hiperurikeminei acidozei ir nefropatijai išvengti, prieš pradedant gydymą citostatikais, skiriamas alopurinolis (10 mg/kg per parą). Jeigu yra didelė leukocitozė ir organomegalija, vartodamas alopurinolį, ligonis turi gauti pakankamai skysčių (2— 3 l/m2 per parą) ir natrio hidrokarbonato (3 g/m2 per parą). Svarbu nepamiršti, kad, pradėjus gydymą citostatikais, dėl greito ląstelių irimo atsiranda hiperkalemija ir acidozė; tai gali būti ankstyvos mirties priežastis.
Remisijos indukcijos metu dažnai tenka kovoti ne tik su kraujavimu, bet, kai esti didelė leukocitozė, ir su padidėjusiu kraujo klampumu. Tokiems ligoniams kraujuojant, tenka perpilti trombocitus (4—6 VV/kg per parą). Eritrocitų masę (4 ml/kg per parą) galima perpilti tik tada, kai nuo citostatikų (arba leukoforezės) sumažės leukocitų. Prasidėjus diseminuotai intravazalinei hiperkoaguliacijai, kartu su trombocitų mase skiriama heparino.
Pirmąsias gydymo savaites labai svarbu, kad ligonis nesusirgtų infekcine liga. Jeigu vaikas karščiuoja, reikia padaryti kraujo, šlapimo, skreplių ir kitus pasėlius, krūtinės ląstos rentgenogramą. Kol bus gauti tyrimų rezultatai, rekomenduojama skirti karbeniciliną ir gentamiciną (didžiausiomis dozėmis) į veną kas 6 vai. Jei gydymas jais neefektyvus, siūloma vartoti net iki 5 antibiotikų. Jų pasirinkimas priklauso nuo pasėlių rezultatų bei vietinių epidemiologinių sąlygų. Kai esti ryški neutropenija, gramneigiamų bakterijų sukelta infekcinė liga, vis plačiau vartojamos granulocitų transfuzijos, atliekamos kasdien (4 paras). Kai antibiotikai ir granulocitų transfuzijos nepadeda, reikia ieškoti grybelinės infekcijos.
Konsolidacijos etape stengiamasi sunaikinti kuo daugiau proliferuojančių blastinių ląstelių ir kiek galima labiau prislopinti neaktyvią blastų subpopuliaciją. Geriausiai tinka skirti tuos pačius ir pagal tą pačią schemą citostatinius preparatus, kuriais gydant buvo gauta remisija. Dabar remisijai įtvirtinti rekomenduojama 4—6 L asparaginazės ir 3—5 rubomicino injekcijos. Citozinarabinozido skiriama retai.
Remisijos indukcijos ir konsolidacijos laikotarpiu svarbu neuroleukozės profilaktika; tam į stuburo kanalą skiriama 5 injekcijos metotreksato (12 mg/m2 2 kartus per savaitę) ir galva švitinama (kursinė dozė — 2400 radų) rentgeno spinduliais. Vaikams rentgenoterapiją rekomenduotina pradėti nuo 3—3,5 metų.
Ligonių gydymo remisijos stadijoje tikslas — pasiekti kuo didesnę blastinių ląstelių redukciją (mažiau kaip 107). Palaikomajam gydymui skiriama 6merkaptopurino (50 mg/m2) į vidų kasdien ir metotreksato (20 mg/m2) į vidų kartą per savaitę. Jeigu yra recidyvo rizika, vartotinas ir ciklofosfamidas (200 mg/m2) į vidų kartą per savaitę. Be to, šiuo laikotarpiu kas 2—4 arba 1 —1,5 mėnesio skiriami kombinuoto gydymo kursai pagal tą pačią schemą kaip remisijos indukcijos etape (reindukcinė terapija). Trečiajame etape ligonis gydomas ambulatoriškai 2,5—3 metus. Jo kraujas tiriamas kas 5—7 dienos, kaulų čiulpų punkcija daroma 3—4 kartus per metus.
Visiškos remisijos metu apie 16% vaikų miršta prisidėjus įvairioms infekcinėms ligoms. Dėl lėtinės imunodepresijos lemtingą eigą įgauna vėjaraupiai, kiaulytė (buvusiems kontakte ligoniams reikia suleisti imunoglobuliną zoster), tymai (reikia suleisti normalų gamaglobuliną). Labai pavojinga pneumonija, sukelta citomegalijos viruso arba Pneumocystis carinii. Gydytojas turi įspėti tėvus apie ligonių kontakto su sergančiaisiais infekcinėmis ligomis pavojų ir imtis profilaktikos priemonių. Reikia nepamiršti toksinio citostatikų poveikio kitiems organams bei sistemoms ir, jei reikia, laiku padaryti tyrimus. Taip pat gydytojas turi stebėti citostatikais gydomo vaiko ūgį, lytinį brendimą, domėtis jo pažangumu moksle, santykiais šeimoje ir kt.
Gydyti ligos recidyvą — sunkesnis uždavinys, negu pasiekti remisiją. Ligai recidyvavus, patologiniai procesai vyksta dar aktyviau ir greičiau. Jeigu recidyvas prasidėjo reindukcinio gydymo fone, reikia parinkti kitą citostatikų kombinaciją (COAP, CVAMP, AVAMP ir kt.). Dabar dažniausiai gydoma pagal schemą „7+3": citozinarabinozido po 10 mg/m2 nuo pirmos iki septintos dienos nenutrūkstamai lašiniu būdu į veną ir rubomicino po 45 mg/m2 j veną pirmas 3 dienas. Jei ir nuo skirtingos gydymo schemos negaunama efekto, vadinasi, atsirado rezistentiškumas. Tuomet gydymo nereikia intensyvinti, o stengtis kaip galima ilgiau palaikyti klinikinę kompensaciją. Siūloma skirti prednizoloną ir vieną iš citostatikų (6merkaptopuriną, ciklofosfamidą ar vinkristiną). Patyrimas rodo, kad, kartojantis recidyvams, ligonis nepasveiksta.
Neuroleukozės gydymas priklauso nuo jos varianto. Kai esti meninginė forma, į stuburo kanalą 2—3 kartus per savaitę reikia suleisti 12 mg/m2 metotreksato. Kiti preparatai, pavyzdžiui, citozinarabinozidas arba metotreksatas (12 mg/m2)+ citozinarabinozidas (30 mg/m2) + hidrokortizonas (10—15 mg/m2), į stuburo kanalą skiriami ligoniams, kuriems nepadeda metotreksatas. Meningoencefalitinei ir encefalitinei formai gydyti dar skiriama ir spindulinė terapija. Sunormalėjus ligonio neurologinei būklei bei smegenų skysčiui, papildomai į stuburo kanalą 2 kartus per savaitę (5 kartus) suleidžiama metotreksato, o paskui — kas mėnuo po vieną dozę.
Ūminės mieloblastinės leukozės remisijos indukcijai siūloma schema „7 + 3", t. y. citozinarabinozidas ir rubomicinas derinyje su kitais citostatikais (tioguaninu, vinkristinu) arba be jų. Neuroleukozės profilaktikai rekomenduojamas citozinarabinozidas į stuburo kanalą. Palaikomajam gydymui skiriama tioguanino 60 mg/m2 per parą į vidų + citozinarabinozido 100 mg/m2 kartą per savaitę po oda. Citozinarabinozido nebeskiriama, kai atsiranda trombocitopenija, neutropenija ar vaikas suserga infekcine liga. Į leukozės gydymo kompleksą bandoma įtraukti ir imunoterapiją. Specifinė imunoterapija atliekama suleidžiant ligoniui analogiška forma sergančiojo leukozinių ląstelių. Nespecifinės imunoterapijos principas yra stimuliuoti organizmo imunines sistemas vartojant BCG vakciną, timoliną, T aktyviną, interferoną. Aktyvi nespecifinė imunoterapija galima tik kaip papildomas gydymas ligos remisijos stadijoje.
Kaulų čiulpų persodinimas — sunki problema, kaip ir kitų audinių bei organų transplantacija.
Prognozė. Sergant ūmine limfobla'stine leukoze, remisija būna 94% vaikų; 50% ligonių recidyvų nepasitaiko 5 metus ir ilgiau. Ligos prognozė blogesnė, kai, ligą diagnozuojant, leukocitozė esti didesnė negu 25 109/l, blužnis padidėjusi daugiau negu 5 cm žemiau šonkaulių lanko, padidėję mediastinumo limfmazgiai, kai anksti atsiranda neuroleukemija ir vaikai suserga iki 1 metų arba vyresni kaip 10 metų. Ligonių vidutinė gyvenimo trukmė — 30— 34 mėnesiai.
Sergant ūmine mieloblastine leukoze, remisija būna maždaug pusei ligonių. Jų vidutinė gyvenimo trukmė — 6—12, vaikų, kuriems buvo remisija,— iki 18—24 mėnesių.

Raktiniai žodžiai

• leukopenija
• leukocitoze
• leukocitozė