Lėtinis hepatitas

Tema	Medicina
Tipas	Konspektas
Aprašymas	Lėtinis hepatitas yra polietiologinis, difuzinis uždegiminis kepenų pažeidimas, ryškiau nepažeidžiantis skiltelinės struktūros, trunkantis ilgiau kaip 6 mėn. ir pasireiškiantis asteniniu bei vegetaciniu, dispepsiniu sindromais hepatomegalija ir kepenų funkcijos sutrikimu.
Patalpinta	2005-07-08
Parsisiuntė	536
	Parsisiųsti9 KB

Išsamus aprašymas

Etiologiškai lėtinis hepatitas dažniausiai siejamas su seruminiu, rečiau — su epideminiu hepatitu. Perėjimą ūminio hepatito į lėtinį predisponuoja šie faktoriai: proce so sunkumas ūmiu periodu, klinikinis atipiškumas (neryškios ir begeltės hepatito formos), užtrukusi eiga ir ilgas (ilgiau kaip 12—13 sav.) hepatito B viruso paviršinio antigeno (HBsAg) cirkuliavimas kraujyje. Nepalankiai veikia ir tokie faktoriai, kaip vėlyvas ligonio hospitalizavimas, ankstyvas išrašymas iš ligoninės, šalutinės ligos, nepalankus premorbidinis fonas. Yra žinoma, kad seruminio (B) hepatito virusas savaime necitopatogeniškas, nors ir pasižymi citoproliferaciniu poveikiu. Hepatito klinika atsiranda pirmiausia formuojantis lėtajai hipersensibilizacijai. Lėtiniam aktyviam hepatitui būdinga tai, kad hepatocitų destrukcijoje svarbiausi yra A limfocitai. Lėtosios hipersensibilizacijos formavimosi mechanizmas sudėtingas ir didele dalimi sąlygojamas T limfocitų supresorinės ir helperinės funkcijos genetinio defekto, dėl to susidaro neadekvatus imuninis atsakas. Dėl sudėtingų imunologinių reakcijų kepenys savame organizme tampa heterogeniškos. Šioms reakcijoms pažeidus hepatocito membraną, „apsinuogina" specifinis lipoproteinas, kuris yra natyvinis autoantigenas. Ligonių hepatocitų citoplazmoje randama paviršinio (HBsAg), branduolyje— korpuskulinio (HBcAg) antigeno. Pastarojo niekada nerandama „sveikų" HBsAg nešiotojų hepatocitų branduoliuose, nors jų citoplazmoje šio antigeno neretai būna. Antigenonegatyvus persistentinis hepatitas, matyt, turi būti siejamas su hepatito virusu ar toksiniumedikamentiniu poveikiu. Įrodyta, kad šios ligos patogenezėje imuniniai procesai ne tokie svarbūs.
Klinika. Lėtinis hepatitas skirstomas j persistentinį (gerybinį), aktyvų, liupoidinį (autoimuninį), cholestazinį. Šiuos klinikinius variantus lemia imunologinių reakcijų, imuninio atsako į antigeną laipsnis. Svarbu ir ligos fazė (paūmėjimas, remisija), kepenų nepakankamumas (nėra, lengvas, vidutinis, sunkus). Morfologiškai skiriamos trys lėtinio hepatito formos: persistentinis, aktyvus (agresyvus), cholestazinis. Visiems hepatito variantams būdingi labiau ar mažiau ryškūs astenovegetacinis, dispepsinis sindromai, hepatomegalija, kepenų funkcijos sutrikimai. Kai esti cholestazinis hepatitas, visuomet būna gelta ir morfologiškai kepenyse nu< statomi cholestazės simptomai. Sis hepatito variantas pasitaiko rečiau. Padarius laboratorinius tyrimus, konstatuojama padidėjęs fermentų aktyvumas (transaminazių, aldolazės, sorbitdehidrogenazės), disproteinemija (hipergamaglobulinemija, hipoalbuminemija), teigiami timolio, bromsulfaleino mėginiai, hiperbilirubinemija. Padaugėja imunoglobulinų (IgA, IgG, IgM), ypač sergant aktyviu hepatitu. Cholestazės atveju padaugėja šarminės fosfatazės, cholesterino, p lipoproteidų. Kai esti lėtinis persistentinis hepatitas, klinika paprastai būna blankesnė, o remisijos metu kepenų funkcijos rodikliai sunormalėja. Sergant aktyviu hepatitu, ir klinikinės remisijos metu kepenų funkcijos rodikliai išlieka pakitę, nors mažiau, negu ligai paūmėjus. Liupoidiniam variantui būdinga ypač ngresyvi eiga, ryški klinika su daugeliu į kolagenozes panašių simptomų: artropatija, poliserozitu, vaskulitu, dideliu antikūnų titru prieš DNR, mitochondrijas, lygiuosius raumenis, LE fenomenu ir reumatoidiniu faktoriumi. Morfologinis tyrimas (kepenų biopsija) išryškina būdingus kiekvienam variantui pakitimus. Svarbus lėtinio hepatito diagnozės kriterijus yra HBsAg nustatymas (60— 70%); radioimunologiniu metodu HBsAg nustatomas 90—100%. ligonių.
Prognozė. Lėtinio persistentinio hepatito prognozė patenkinama: per 3—5 metus įvyksta visiška kepenų reparacija ar fibrozė. Tik 10% ligonių gali transformuotis į aktyvų hepatitą. Vidutinio aktyvumo hepatitas 50% ligonių stabilizuojasi, 40%—lieka aktyvūs rodikliai, bet procesas neprogresuoja, 5—10%—transformuojasi į cirozę. Cholestazė prognozę blogina. Liupoidiniam variantui būdinga tai, kad 70—80% ligonių progresuojanti eiga pereina j kepenų cirozę. Daugiausia ligonių miršta nuo susirgimo pradžios praėjus 2—3 metams — aktyviausios eigos periodu, 25— 30% —nuo kepenų komos. Tik 20% gyvena ilgiau negu 10 metų nuo susirgimo pradžios.
Diferencinė diagnostika. Diferencijuojami lėtinio hepatito va* riantai tarpusavyje, taip pat nuo vėlyvųjų virusinio hepatito recidyvų, medikamentinio, metastazinio, toksinio ir alerginio hepatito, cirozės, kolagenozių, riebalinės hepatozės, Rejo, Cyvės (Žieve) sindromų, funkcinių hiperbilirubinemijų. Šias ligas padeda diferencijuoti tam tikri klinikinių ir laboratorinių tyrimų rodikliai,, kepenų biopsija.
Gydymas. Lėtinis persistentinis hepatitas gydomas Liv52, legalonu, Esenciale. Skiriama vitamininga dieta su pakankamu baltymų kiekiu. Neindikuotina per didelis fizinis krūvis, kaitintis prieš saulę, nepagrįstas medikamentų vartojimas. Ligai paūmėjus, skiriama negriežtas lovos režimas ir dieta, kurios kaloringumas didinamas 10—15% riebumo varške, neriebia mėsa. Gydoma tulžies pūslės bei latakų diskinezija.
Lėtiniam aktyviam hepatitui gydyti rekomenduojamas lovos režimas, kol ryškiai sumažėja proceso aktyvumas. Dieta praturtinama vitaminais ir baltymais (1,5—2 g/kg), iš kurių 50%_ turi būti gyvuliniai. Baltymų labai sumažinama prekominėje būklėje (0,3—0,5 g/kg) ir visiškai ekskliuduojama ištikus komai. Angliavandenių duodama 6—7 g/kg, riebalų (augalinių ir gyvulinių) — iki 0,5—0,8 g/kg per parą. Nepatartina duoti lajaus, ekstraktyviųjų medžiagų ir grubios ląstelienos. Ligoniai maitinami ne mažiau kaip 4—5 kartus per parą. Taip pat skiriami polivitaminai, Esenciale, Liv52, legalonas. Cholestazės atveju profilaktiškai rekomenduojami parenteraliniu būdu vartojami riebaluose tirpūs vitaminai: A, D, E, K. Aktyvus hepatitas, kuriam būdingi ryškūs imunologiniai poslinkiai, gydomas prednizolonu. Gydomoji prednizolono dozė — 0,5—0,8 mg/kg per parą 2—4 mėnesius. Sergant liupoidiniu hepatitu, prednizolono skiriama 1—1,5 mg/kg 3—6 mėnesius. Po to siūlomas palaikomasis gydymas (10 mg per parą): 2—3 metus aktyviam lėtiniam ir ilgiau kaip 4 metus liupoidiniam hepatitui. Ne mažiau kaip 2 kartus per metus gydymas nutraukiamas 2—3 mėnesiams. Klinikinis pagerėjimas, arba remisija, paprastai būna praėjus 3—6 mėn., biocheminiai rodikliai sunormalėja po 12—16 mėn. gydymo. Gydant vien hormonais, remisija retai trunka ilgiau kaip 6 mėnesius. Todėl kompleksiniam gydymui siūlomi citostatiniai preparatai (kartu su palaikomuoju gydymu prednizolonu). Tai — imuranas (azatioprinas), skiriamas po 2—3 mg/kg (palaikomoji dozė— 1—1,5 mg/kg) 1,5—4 metus; tikrinami galimi pakitimai kraujyje (citopenija). Kai esti persistentinė HBsantigenemija ir neryškūs imunologiniai poslinkiai, imunodepresantai netinka. Vartojami ir chinolininiai preparatai (delagilis, chingaminas, chlorochinas, rezochinas) po 5 mg/kg 8— 12 mėnesių, ypač jeigu negalima nutraukti gydymo prednizolonu.
Lėtiniam cholestaziniam hepatitui gydyti skiriama cholestiramino (kvestrano) po 8—12 g per parą 1—2 mėnesius, palaipsniui mažinant iki 4—5 g. Sis preparatas didina tulžies rūgščių išsiskyrimą. Juo ligoniai gydomi vienus metus ir ilgiau. Tinka ir fenobarbitalis (1—2 mg/kg 2—3 savaites), kuris aktyvina mikrosominius fermentus ir tulžies sekreciją bei ekskreciją. Vartojamas ir Dpenicilaminas (kuprenilis, trolovalis).
Pasireiškus hipoalbuminemijai, kad sumažėtų kataboliniai procesai, skiriama anabolinių hormonų, ypač fenobolino ir retabolilio. Priešingai neraboliliui, šie anabolikai nesukelia biocheminės cholestazės.
Profilaktika — tai racionalios priešepideminės priemonės, užkertančios kelią virusiniam hepatitui, savalaikė jo diagnozė ir racionalus gydymas, taip pat svarbu, kad kepenys nebūtų pažeidžiamos medikamentų ir toksinų.

Raktiniai žodžiai

• hepatomegalija
• letinis hepatitas
• hepatitas