Gimdymo traumos

Tema	Medicina
Tipas	Konspektas
Aprašymas	Pasaulinės sveikatos apsaugos organizacijos ekspertų komisijos išvadose gimdymo traumos sąvoka apima vietinius audinių ar organų pažeidimus (kaulų lūžius, kefalohematomą) dėl akušerinių manipuliacijų, bendrus organizmo homeostazės sutrikimus dėl mechaninių traumų arba traumų, susijusių su asfiksija, hipoksija, nepakankamu audinių brandumu (neišnešiotumas).
Patalpinta	2005-07-08
Parsisiuntė	596
	Parsisiųsti13 KB

Išsamus aprašymas

Todėl naujagimių gimdymo traumų dažnumo bei jų vietos perinatalinio mirtingumo struktūroje duomenys nevienodi, labai svyruoja, priklauso nuo skirtingų autorių bei klinikų pažiūros į šią plačią sąvoką.
Iš etiologinių ir patogenezinių faktorių, be mechaninių poveikių, svarbi vieta tenka naujagimio organizmo hipoksijai ir brandumui. Su jais glaudžiai siejasi vaisiaus kraujodaros, kraujo krešėjimo ypatybės, organizmo kritinio formavimosi periodai (tam tikrų organų susidarymo ir diferenciacijos periodai), motinos sveikata ir būklė gimdant.
Atsiradus hipoksijai, ypač kai esti neišnešiotas kūdikis, kurio organai bei sistemos tiek morfologiniu, tiek funkciniu atžvilgiu dar iki galo nesusiformavę, bet koks mechaninis faktorius gali pažeisti centrinę nervų sistemą (CNS). Manoma, kad 65% centrinės nervų sistemos gimdymo traumų yra hipoksinės kilmės. Pasireiškus hipoksijai, sustiprėjus anaerobinei glikolizei ir formuojantis acidozei, padidėja kraujagyslių sienelių laidumas, trapumas, slopinamas kvėpavimo centro aktyvumas, susidaro kraujotakos stazė - visa tai ir yra svarbiausi gimdymo traumos patogenezės etapai. Kartais centrinės nervų sistemos pakitimus lemia dėl minėtų faktorių atsiradę hemodinamikos ir smegenų skysčio dinamikos sutrikimai, kartais — taškinės, židininės kraujosruvos bei glioziniai pakitimai ir galų gale — masyvūs kraujo išsiliejimai po minkštuoju bei kietuoju galvos smegenų dangalu, į skilvelius ar baltąją smegenų medžiagą. Iš gimdymo traumų reikšmingi ir nereti nugaros smegenų pažeidimai. Centrinės nervų sistemos traumų patogenezėje ypač svarbūs embriono ir vaisiaus antenataliniai uždegiminiai, infekciniai ir metaboliniai pakitimai.
Gimdymo traumų sąvokos formavimasis lėmė ir jų klasifikaciją. Dabar Tarybų Sąjungoje vartojama CNS pažeidimų klasifikacija pateikiama 1 lentelėje. Iki septintos gyvenimo dienos (ankstyvuoju naujagimystės periodu) gimdymo traumos diagnozė rašoma nurodant vyraujantį sindromą.
Klinika. Lengvai gimdymo traumai būdinga smegenų skysčio dinamikos, kraujotakos sutrikimai, grįžtamieji morfologiniai ir funkciniai pakitimai. Jie dažniausiai formuojasi, kai esti neintensyvi asfiksija (6 balai pagal Apgar skalę pirmąsias 5 gyvenimo minutes). Kliniškai tai pasireiškia naujagimio nepastoviu žvairumu, spontaniniu horizontaliu ir vertikaliu nistagmu, periodiniu vidutiniškai sustiprėjusiu motoriniu aktyvumu (rankų tremoras, spontaninis Moro refleksas), paryškėjusiais sausgyslių refleksais, neilgai trunkančiais neramumo periodais. Gali šiek tiek padidėti raumenų tonusas. Minėti reiškiniai dažniausiai praeina be pėdsakų per 3—4 savaites. Tiriant tokių naujagimių smegenų skystį, nustatomas padidėjęs laktatdehidrogenazės izoenzimų aktyvumas (LDH4), kuris rodo smegenų hipoksiją.
Vidutinio sunkumo gimdymo traumos esmė — edeminiai-hemo-raginiai poslinkiai, neintensyvi distrofija (židininė gliozė). Ši trauma pasitaiko, kai būna sunkesnė asfiksija (5 balai pagal Apgar skalę pirmąsias 5—10 minučių), patologinis nėštumas, teikiant naujagimiui akušerinę pagalbą. Vidutinio sunkumo gimdymo traumai būdinga sutrikusios smegenų kraujotakos, kaukolės ertmės hipertenzijos sindromas bei vegetaciniai. Gali būti traukulių, židininė simptomatika; minėti požymiai gali atsirasti ne iš karto kūdikiui gimus, bet po 3—10 dienų. Iš pradžių naujagimis būna vangus, esti raumenų hipotonija, silpni fiziologiniai refleksai. Vėliau ryškėja dirglumas, sujaudinimas, hiperrefleksija, padidėja spontaninis aktyvumas. Visi lengvai gimdymo traumai budingi požymiai intensyvesni, ryškesni.
Gali būti truputį įtemptas momenėlis, platesnės kaukolės siūlės, ryškesnis poodinių venų tinklas, įvairios krypties nistagmas, Grefės simptomas, padidėjęs sprando raumenų tonusas. Naujagimių smegenų skysčio spaudimas didesnis (1,2—1,3 kPa; norma išnešiotų — 0,99 kPa, neišnešiotų iki 1500 g kūno masės — 0,65 kPa). Atsiradus galvos smegenų hipertenzijai, ryškėja vegetacinių sutrikimų sindromas: tachikardija, „marmurinė" oda, ryškus, pastovus, išplitęs dermografizmas, sustiprėję ar paradoksalūs funkciniai mėginiai (epigastrinis, Ašnerio), odos temperatūros ir kraujospūdžio asimetrija. Si simptomatika laikosi 1,5—2,5, o kai kurie požymiai — net 4—6 mėnesius. Kartais vegetaciniai sutrikimai pastebimi net iki 4—6 metų. Fermentų kiekio poslinkiai smegenų skystyje intensyvesni (LDH4, LDH5); jame gali būti mažiau gliukozės, daugiau baltymų ir chloridų. Dėl padidėjusio smegenų skysčio spaudimo III skilvelis išsiplečia, spaudžia pagumburį ir lemia vegetacinius sutrikimus.
Kai esti sunki gimdymo trauma (gimdymas vartojant reples, kitos sunkios akušerinės manipuliacijos, sunki asfiksija- 1-4 balai pagal Apgar skalę), ūmiu periodu vyrauja centrinės nervų sistemos slopinimo požymiai (silpnas riksmas, raumenų hipotonija, hipodinamija, nėra fiziologinių refleksų). Dėl ryškių smegenų skysčio dinamikos pakitimų ar kraujosruvų būna vegetaciniai-visceraliniai (nereguliarus, paviršutinis kvėpavimas, tachikardija ar bradikardija, žarnyno parezė), kraujotakos sutrikimai,galvos smegenų hipertenzijos simptomai (vyrauja toniniai traukuliai su netikėtais akių obuolių judesiais, trūkčiojimas, krūpčiojimas, židininė simptomatika, naujagimis staiga pravirksta, veidas pasidaro raudonas). Gali būti ryškūs hipoksijos požymiai, vidaus organų funkcijos sutrikimai. Smegenų skystyje labai sumažėja gliukozės, padaugėja chloridų, pakinta fermentų kiekis (LDH5). Labai padidėja smegenų skysčio spaudimas (hipertenzija).
Kai esti smegenų edema, vyrauja smegenų kamieno pažeidimo simptomai (sutrikęs kvėpavimas, bradikardija, ryški raumenų hipotonija, plaukiojantys akių obuoliai, toniniai traukuliai). Kai kurie ligos požymiai (traukuliai ar jų ekvivalentai) kartais išryškėja trečią—penktą gyvenimo dieną, nors pagrindinis sindromas susiformuoja pirmosiomis gyvenimo valandomis. Akių dugne būna kraujosruvų, edema. Nustatomi EEG pakitimai.
Gimdymo traumų sąvoka, kaip jau rašyta, apima ne tik centrinės nervų sistemos hipoksinius-discirkuliacinius sutrikimus su aukščiau išvardyta klinika, bet ir ryškius pažeidimus — kraujo išsiliejimus. Kraujas naujagimių galvos smegenyse gali išsilieti po kietuoju smegenų dangalu, tarp kaulo ir kietojo smegenų dangalo, po minkštuoju smegenų dangalu, į skilvelius, į baltąją smegenų medžiagą.
Sių kraujo išsiliejimų klinika, eiga priklauso nuo lokalizacijos. Sunkiausi kraujo išsiliejimai yra į skilvelius, po kietuoju dangalu, ypač žemiau smegenėlių padangtės. Pastaruoju atveju sutrikdoma smegenų kamiene ir pailgosiose smegenyse esančių nervinių centrų funkcija (sutrinka kvėpavimas, atsiranda toniniai traukuliai, nistagmas, žvairumas ir kt.).
Įvykus nugaros smegenų traumai (dėl sėdmeninės pirmeigos, grubių akušerinių manipuliacijų), gali sutrikti kraujotaka (ypač vertebrobaziliariniame baseine), susidaryti kraujosruvos virš kietojo nugaros smegenų dangalo ir po juo, apie nugaros smegenų šakneles ir kitur. Dažniausiai pažeidžiama kaklinė ir krūtininė stuburo dalys. Kai pažeidžiamos nugaros smegenys, gali būti diafragminio nervo pažeidimo požymių, vangūs rankų paralyžiai, spazminė tetraparezė arba kojų parezė ir kt.
Ūmaus gimdymo traumos periodo pradžioje dažnai būna slopinimo fazė (šokas), vėliau prasideda sujaudinimo, dirginimo fazė. Neišnešiotiems naujagimiams būdinga tai, kad vyrauja slopinimo fazė. Ūmaus periodo klinikinė eiga apibūdinama CNS slopinimo (apatinio), sujaudinimo, hipertenziniu, traukulių sindromais, koma.
CNS slopinimo sindromas dažniausiai būdingas vidutinio sunkumo gimdymo traumoms. Tuomet būna sumažėjęs naujagimio spontaninis aktyvumas, susilpnėję arba visai išnykę fiziologiniai refleksai, akys užmerktos. Naujagimis vangiai čiulpia, retai verkia, labai sumažėjęs jo raumenų tonusas, nėra sausgyslių refleksų. Kartais gali būti mioklonusas.
Sujaudinimo sindromas pasireiškia naujagimio neramumu, verksmu, toniniais bei kloniniais traukuliais, vegetaciniais-visceraliniais požymiais (tachikardija, tachipnėja, dažnu raugėjimu, neramumu, trumpu miegu). Dažnai pastebimas žvairumas, horizontalus nistagmas, padidėjęs raumenų tonusas; yra fiziologiniai naujagimių refleksai, Moro refleksas neretai būna spontaninis. Sis sindromas būdingas hipoksiniam CNS pažeidimui, dažnai pasitaiko kraujui išsiliejus po voratinkliniu galvos smegenų dangalu.
Centrinės nervų sistemos hipertenziniam sindromui budinga dirglumas, trūkčiojimai, krūpčiojimai miegant ir kai esti garso dirgiklis, tremoras, sustiprėję fiziologiniai refleksai, nistagmas, žvairumas, blogas miegas (trumpi periodai), plačios kaukolės siūlės, didesnė galvos apimtis.
Traukulių sindromas dėl CNS pažeidimų esti labai įvairus. Dažniausiai pasitaiko toninių-kloninių traukulių. Tačiau, kraujui išsiliejus smegenų kamieno srityje, į skilvelius, būna toniniai traukuliai.
Komos klinika panaši į apatinio sindromo, tik jai būdinga tai, kad naujagimis netenka sąmonės.
Nesvarbu koks būtų sindromas, galimi ne tik nervų sistemos, bet ir kitų organizmo funkcijų bei sistemų pažeidimo požymiai: cianozė, tachikardija arba bradikardija, duslūs širdies tonai, šaltos galūnės, dejavimas alsuojant, dažnas arba retas kvėpavimas (ypač būdinga neišnešiotiems naujagimiams), nepastovūs sausi ir drėgni karkalai plaučiuose, atpylimas, meteorizmas, vidurių užkietėjimas ir kt. Sutrinka medžiagų apykaita: kraujyje gali būti metabolinė arba mišri acidozė, hipoglikemija, hiperkalemija.
Diferencinė diagnostika viena iš sudėtingiausių neonatologijos problemų, nes centrinės nervų sistemos funkcijos gali sutrikti dėl įvairiausių organizmo homeostazės pakitimų. Tai lemia dar neužsibaigęs centrinės nervų sistemos brandumo procesas. Todėl, diagnozuojant ligas, galimos dvejopos klaidos — pernelyg dažnai diagnozuojama arba, priešingai, nepakankamai įvertinama, ypač ūmiu traumos periodu, centrinės nervų sistemos patologija.
Vertinant nervų sistemos būklę pagal aprašytus sindromus, pabrėžtina, kad apatinis sindromas gali būti hipoksinės kilmės. Neretai jį lemia įvairios formos gelta (dėl to pasunkėja centrinėje nervų sistemoje esančių kraujo išsiliejimų, kurių negalima nustatyti padarius juosmeninę punkciją, bet sukeliančių rezorbcinę geltą, diferencinė diagnostika), hipokalemija, hipochloremija, lydima alkalozės, ir kiti metaboliniai (kai kurių aminorugščių) sutrikimai. Apatinio sindromo priežastis gali būti sunkios somatinės ligos (sepsis, pneumonija). Todėl pirmosiomis gyvenimo dienomis šį sindromą galima supainioti su įgimtomis nervų ir raumenų ligomis (progresuojančia spinaline raumenų distrofija, atoniniu-astaziniu vaikų paralyžiumi, miastenija, miatonija).
Centrinės nervų sistemos sujaudinimo sindromas būdingas ne tik gimdymo traumoms, bet ir organizmo hipoksijai (ūmi virusinė respiracinė infekcija, pneumonija), hipokalcemijai, hipomagneziemijai, hipoglikemijai, sutirštėjus kraujui (poliglobulinemija). Sujaudinimo sindromas gali būti sergant įgimtomis medžiagų apykaitos ligomis (fenilketonurija, leucinoze), dėl vaistų (dimedrolio, efedrino) poveikio, nepalankios aplinkos temperatūros, sutrikus mitybos režimui.
Ypač sudėtinga traukulių sindromo diferencinė diagnostika. Norint traukulius, atsiradusius dėl metabolizmo sutrikimų, atskirti nuo gimdymo traumos, infekcinių-uždegiminių nervų sistemos ligų, svarbu įvertinti traukulių pobūdį (toniniai, toniniai-kloniniai), kitus neurologinius požymius (vyzdžių formą, refleksus, spontaninę motoriką), kraujo biocheminius bei šarmų-rūgščių balanso duomenis, smegenų skysčio pakitimus. Traukulių priežastis gali būti ir ryškūs centrinės nervų sistemos sklaidos defektai, kurie diagnozuojami tik padarius pneumoencefalogramą, angiogramą, echoencefalogramą, elektroencefalogramą (EEG). Pastaraisiais metais gimdymo traumų bei kitų centrinės nervų sistemos ligų diferencinei diagnostikai ypač reikšminga tapo kompiuterinė tomografija. Labai svarbu ir oftalmologinis tyrimas: po gimdymo traumos akių dugne dažnai matoma kraujosruvų.
Smegenų skysčio pakitimams dėl kraujo išsiliejimo gimdymo metu būdinga ksantochromija; randama gerokai daugiau ląstelių, baltymų, natrio, fermentų.
Diferencinei diagnostikai neretai padeda po 7—10 dienų pakartotinai atliekamas smegenų skysčio tyrimas.
Gimdymo traumos kliniką (hipertenziją, sujaudinimo sindromą, hidrocefaliją) dažnai lemia įgimtos infekcijos, ypač toksoplazmozė ir citomegalija. Šių ligų diagnozė grindžiama kraujo imunologiniais, smegenų skysčio, šlapimo bei seilių citologiniais tyrimais. Kartu su naujagimiu visada būtinai tiriama ir motina.
Gydymas. Gimdymo traumos gydomos režimu, antihemoragine ir sindromine terapija.
Lengvos gimdymo traumos atveju tausojantis režimas (atsargus vystymas, maitinimas nutrauktu motinos pienu pro čiulptuką) skiriamas 1—2, vidutinio sunkumo — 1—5 paras, sunkios traumos atveju— dar ilgiau. Kai esti sunki gimdymo trauma, naujagimis maitinamas pro zondą, būtinai guldomas į kiuvezą, kuriame yra specialus temperatūros režimas, drėgmė, oksigenacija.
Antihemoraginė terapija lengvos gimdymo traumos atveju dažniausiai skiriama per os (3,0—5,0 ml 10% kalcio gliukonato, 0,001—0,002 g vikasolio, 0,002—0,005 g rutino 2—3 kartus per parą, vitamino C) 2—3 dienas, vidutinio sunkumo ir sunkių traumų atvejais medikamentai leidžiami j raumenis 4—5 dienas (1% vikasolio 3 dienas po 0,2—0,4 ml 1—2 kartus per parą). Be to, kai esti vidutinio sunkumo ir sunkios gimdymo traumos, patartina kraniocerebrinė hipotermija.
Atsiradus smegenų edemos požymiams, skiriama eufilinas (leidžiama į veną 2,4% tirpalo po 0,1 ml/kg kūno masės per parą), laziksas nuo antros gyvenimo paros (1—2 mg/kg per parą), magnio sulfatas nuo antros gyvenimo paros (leidžiama į raumenis 25% tirpalo po 0,2 ml/kg per parą), manitas (0,5—1,0 g sausos substancijos kilogramui kūno masės per parą; skiedžiama su 5% gliukoze arba fiziologiniu tirpalu 10—20 ml vienai infuzijai).
Atsiradus centrinės nervų sistemos sujaudinimo, traukulių sindromui, skiriami raminamieji vaistai. Vidutinio sunkumo gimdymo traumų atvejais dalis vaistų gali būti skiriama per bs (fenobarbitalis po 0,005 g/kg per parą), sunkių traumų' atvejais medikamentai leidžiami į raumenis ar net veną (0,5% sedukseno po 0,15—0,3 ml 2—3 kartus per parą, droperidolio po 0,0005— 0,0015 g/kg, gamaoksiaminosviesto rūgšties po 0,05—0,1 g/kg per parą) išskirstant juos valandomis. Ūmiu gimdymo traumų periodu rekomenduojama vitaminas B6, Bj, ATF, kokarboksilazė, kurių reikia nervų ląstelių oksidacijos-redukcijos procesams reguliuoti.
Sunkių gimdymo traumų atvejais (šoko būklė) rekomenduojami gliukokortikoidai (hidrokortizono po 3—5 mg/kg per parą į raumenis; prednizolonas arba kiti gliukokortikoidai leidžiami į veną).
Ūmiam periodui praėjus, naujagimiai, kuriems yra vidutinė ir sunki gimdymo trauma, būtinai toliau gydomi naujagimių patologijos skyriuje. Svarbiausias gydymo uždavinys — atstatomoji, rezorbcinė ir vyraujančių patologinių sindromų bei simptomų terapija. Be to, gydomąja mankšta ir masažu stiprinami fiziologiniai refleksai, slopinamos atipinės patologinės labirinto ir raumenų tonuso reakcijos.
Vyraujant hipertenziniam-hidrocefaliniam sindromui, skiriami dehidruojantys vaistai (mikstūra su natrio bromatu, citraliu, diakarbas, kalio preparatai). Centrinės nervų sistemos ir viso organizmo medžiagų apykaita skatinama nootropilu, ATF, kokarboksilazė, vitaminais B6, Bj, C, kobamamidu, encefabolu. Padidėjus raumenų tonusui, vartojamas midokalmas (2—5 mg/kg per parą).
Atsiradus apatiniam sindromui, skiriama stimuliuojamoji terapija nootropilu, cerebrolizinu, aminolonu, gamalonu, alijošiaus ekstraktu, biosedu, dibazoliu.
Traukuliams gydyti dabar vartojama daug vaistų. Naujagimiams rekomenduotina fenobarbitalis, seduksenas, retkarčiais aminazinas ir ūmiu periodu vartojami prieštraukuliniai vaistai. Nugaros smegenų gimdymo traumos gydomos tais pačiais principais. Sutrikus vertebrobaziliarinės kraujagyslių sistemos kraujotakai, skiriama fizioterapinės priemonės (elektroforezė su eufilinu, nikotino rūgštimi nuo 10—14-os gyvenimo dienos, vėliau su prozerinu, kartais UAD).
Periferinių nervų gimdymo traumas reikia pradėti gydyti kuo anksčiau: svarbu neleisti susiformuoti raumenų kontraktūroms. Tam tikslui traumuotos galūnės imobilizuojamos specialiais įtvarais, įdėklais. Skiriami stimuliuojantys rezorbciją (ypač įtariant kraujo išsiliejimus apie periferinius nervus bei jų rezginius) ir mielinizaciją vaistai. Labai svarbu fizioterapija (elektroforezė su lidokainu, lidaze, UAD), gydomoji mankšta, masažas.
Gimdymo traumų prognozė įvairi. Dėl didelių funkcinių naujagimio CNS galimybių gera baigtis galima ir po sunkios gimdymo traumos, ypač jei ją sąlygojo kraujotakos, smegenų skysčio dinamikos sutrikimai, hipoksija. Dėl sunkių organinių CNS pažeidimų liga gali būti sunki, formuotis liekamieji reiškiniai (monoparezė, tetraparezė, vaikų cerebrinis paralyžius).
Vaikai, kuriems buvo diagnozuota gimdymo trauma, ūmiu, poūmiu ir atsistatymo periodu stebimi ir gydomi dviejų specialistų— neuropatologo ir pediatro. Mūsų respublikoje vaikai po gimdymo traumų nuo 3—4 metų gydomi Druskininkų sanatorijoje „Saulutė". Gydymas turi būti ilgas, nuoseklus, derinant vaistus su fizioterapinėmis procedūromis, kurortiniais faktoriais.

Raktiniai žodžiai

• gimdymo traumos
• cns slopinimo sindromas
• hipertenzinis sindromas