Reumatologijos ligos istorija: reumatoidinio artrito paūmėjimas

Tema	Medicina
Tipas	Pavyzdys
Aprašymas	Reumatologijos ligos istorija: reumatoidinio artrito paūmėjimas. Dokumentiniai duomenys. Nusiskundimai. Anamnesis morbi. Anamnesis vitae. Status praesens. Status specialis. Preliminari diagnozė. Tyrimų planas. Laboratorinių tyrimų rezultatai. Klinikinė diagnozė. Gydymo planas. Ligos eiga. Dienynas. Diferencinė diagnozė. Rekomendacijos. Epikrizė.
Patalpinta	2009-10-22
Parsisiuntė	215
	Parsisiųsti32 KB

Išsamus aprašymas

DOKUMENTINIAI DUOMENYS

1. Ligos istorijos Nr. C-811634-1/2008

2. Vardas, Pavardė: N.V.

3. Tautybė: lietuvis

4. Lytis: vyras

5. Gimimo data: 1953-03-11

6. Kraujo grupė: A (II) Rh (+)

7. Pensininko pažymėjimo nr.

8. Dirba: LR VRM, skyriaus vedėjas

9. Nuolatinė gyvenamoji vieta: Kaunas

10. Siuntusi įstaiga: KMUK konsultacinė poliklinika

11. Hospitalizavimo data: 2008-11-10

12. Išrašymo data: 2008-11-19

13. Gulėjo skyriuje: 9 dienas

14. Skyrius: KMUK Reumatologijos skyrius, 93 palata

15. Siuntusios įstaigos diagnozė: TLK – 10: M06.0 Kitas reumatoidinis artritas. Seronegatyvus reumatoidinis artritas

16. Klinikinė diagnozė: Arthritis rheumatoidea, stadium II, cursus lentus, acivitas IIIo, seropositiva. Insufficientia functionalis IIo. Spondylosis Th11-12. Spondyloarthrosis L4-5. Anterolistosis L5. Rheumatismus inactivus: affectio aortalis et mitralis. Morbus ischemicus cordis. Angina pectoris stabilis, classis functionalis III. Hypertensio primaria IIIo (R-3). Cardiopathia hypertensiva.

17. Galutinė klinikinė diagnozė:
I. Pagrindinė liga: Arthritis rheumatoidea, stadium II, cursus lentus, acivitas IIIo, seropositiva
II. Gretutinės ligos: Rheumatismus inactivus. Morbus ischemicus cordis. Angina pectoris stabilis, classis functionalis III. Hypertensio primaria III (R-3)
III. Komplikacijos: Insufficientia functionalis IIo. Spondylosis Th11-12. Spondyloarthrosis L4-5. Anterolistosis L5. Affectio aortalis et mitralis rheumatica. Cardiopathia hypertensiva.

18. Ligos baigtis: Pacientas išrašytas iš stacionaro, paskirtas ambulatorinis gydymas.




NUSISKUNDIMAI
Skundžiasi bendru silpnumu, karščiavimu, dešinio kelio skausmu, sutinimu. Skausmas intensyvus, nuolatinis (skauda ir ramybėje, o ypač – judesių metu), plinta tiek į šlaunį, tiek į blauzdą. Sąnario funkcija sutrikusi (negali normaliai sulenkti dešinės kojos per kelį). Skauda ir plaštakų, pėdų, pečių, alkūnių sąnarius, nugarą, tačiau šis skausmas atsirado jau žymiai seniau, yra ne toks stiprus.


ANAMNESIS MORBI
Pacientas apie 17m. serga seropozityviu reumatoidiniu artritu. Liga prasidėjo kelių, čiurnų sąnarių pažeidimu, vėliau buvo pažeisti smulkieji plaštakų sąnariai. Gydymui naudojo plakvenilį 200mg x 2, movalį 15mg x 1.
Prieš 10 d. pradėjo viduriuoti. Pacientas sakosi prieš tai išgėręs turguje pirkto pieno. Viduriavo tris dienas, sekančią dieną(penktadienį) sutino dešiniojo kelio sąnarys, tapo skausmingas, karštas, pasidarė sunku sulenkti koją. Skausmą malšino nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo, tačiau jie nepadėjo. Pacientas kreipėsi į šeimos gydytoją, ambulatoriškai atliktuose tyrimuose: leukocitų –11,9 * 109 / l ( norma 4,0 – 9,0* 109 ), neutrofilų - 9,20*109 /l (norma 1,5 – 4,5 * 109/l) arba 77,3 % (norma 40 – 75 %), CRB - 81,9 mg/l (norma iki10mg/l), ENG – 89mm/val. (norma vyrams 1-20 mm/val.), šlapimo rūgštis 345mcmol/l (norma vyrams 180 – 420 mcmol/l).
Pacientas buvo atsiųstas į KMUK konsultacinę polikliniką reumatologo konsultacijai. Įvertinus būklę nuspręsta stacionarizuoti į KMUK Reumatologijos skyrių tolesniam tyrimų ir gydymo plano sudarymui.

Raktiniai žodžiai

• reumatoidinis artritas
• ligos istorijos pavyzdys
• crb norma