Pulmonologijos ligos istorija: idiopatinė plaučių fibrozė

Tema	Medicina
Tipas	Pavyzdys
Aprašymas	Pulmonologijos ligos istorija: idiopatinė plaučių fibrozė. Dokumentiniai duomenys. Nusiskundimai. Anamnesis morbi. Anamnesis vitae. Status praesens. Status specialis. Preliminari diagnozė. Tyrimų planas. Laboratorinių tyrimų rezultatai. Klinikinė diagnozė. Gydymo planas. Ligos eiga. Dienynas. Būklė išrašant. Rekomendacijos gydymui ir darbui. Diferencinė diagnozė. Epikrizė.
Patalpinta	2009-10-22
Parsisiuntė	112
	Parsisiųsti39 KB

Išsamus aprašymas

DOKUMENTINIAI DUOMENYS

1. Ligos istorijos Nr. C-881701-6/2008

2. Vardas, Pavardė: B.J.Č.

3. Tautybė: lietuvė

4. Lytis: moteris

5. Gimimo data: 1947.11.24

6. Kraujo grupė: II Rh (+)

7. Socialinė padėtis: neįgalus asmuo

8. Nuolatinė gyvenamoji vieta: Birštonas

9. Siuntusi įstaiga: KMUK Konsultacinė poliklinika

10. Hospitalizavimo data: 2008.09.24 11:34

11. Išrašymo data: 2008.10.09 15:00

12. Gulėjo skyriuje: 14 dienų

13. Skyrius: KMUK Pulmonologijos ir alergologijos skyrius, 116 palata

14. Siuntusios įstaigos diagnozė: Pneumonia

15. Klinikinė diagnozė: Fibrosis pulmonum idiopatica. Rheumatismus inactivus: affectio aortalis et mitralis, correcta per prothesim (2003 m.). Insufficientia tricuspidalis correcta per anuloplasticam (2003 m.). Reimplantatio prothesi mitralis et repositio prothesi aortalis (2005 m.) propter thrombosis et disfunctio prothesi. Reanuloplastica tricuspidalis (2005 m.). Status post hysterectomiam totalis cum adnecsibus et brachytherapiam propter carcinoma corporis uteri st. I (2005 m.)

16. Galutinė klinikinė diagnozė:
I. Pagrindinė liga: Fibrosis pulmonum idiopatica.
II. Gretutinės ligos: Rheumatismus inactivus, Status post hysterectomiam totalis cum adnecsibus et brachytherapiam propter carcinoma corporis uteri st. I (2005 m.)
III. Komplikacijos: Affectio aortalis et mitralis, correcta per prothesim (2003 m.). Insufficientia tricuspidalis correcta per anuloplasticam (2003 m.). Reimplantatio prothesi mitralis et repositio prothesi aortalis (2005 m.) propter thrombosis et disfunctio prothesi. Reanuloplastica tricuspidalis (2005 m.).

17. Ligos baigtis: Ligonė išleista namo, 2008.10.21 planuojamas pakartotinis stacionarizavimas planine tvarka videotorakoskopijai atlikti ir gydymo taktikai apspręsti.



NUSISKUNDIMAI
Skundžiasi dusuliu nedidelio fizinio krūvio metu, dažnai net ramybėje. Nedusina tik sėdimoje padėtyje. Taip pat skundžiasi kosuliu. Kosulys priepuolinis (priepuoliai trunka nuo 10 min iki pusės valandos), dažniausiai sausas. Retai atkosi nedidelį kiekį skaidrių skreplių. Ligonė jaučia bendrą silpnumą.


ANAMNESIS MORBI
Pacientės žodžiais, nuo vaikystės ji labai dažnai sirgdavo sinusitais, bronchitais. 2008 m. birželio mėnesį pacientė pradėjo kosėti. Atkosėjusi kraujo, kreipėsi į šeimos gydytoją. Įtarus pneumoniją buvo gydyta antibiotikais. Kraujo atkosėjimas nepasikartojo. Liko tik sausas kosulys su nežymiu dusuliu sunkaus fizinio krūvio metu. 2008.07.22 - 24 gydėsi KMUK pulmonologijos ir alergologijos skyriuje dėl dešiniame plautyje rentgenologiškai stebimo darinio ir sumažėjusio oringumo dešinio plaučio apatinėje dalyje. Atliktas KT (kompiuterinės tomografijos) tyrimas, duomenų apie navikinę infiltraciją nepakanka. FBS (fibro-bronchoskopijos) tyrimas buvo mažai informatyvus. Pacientė išleista namo stebėti ambulatoriškai. Pakitimams plaučiuose neišnykstant nuspręsta vėl stacionarizuoti ir kartoti KT.

Raktiniai žodžiai

• plauciu fibroze
• plaučių fibrozė
• fibrozė