Nefrologijos ligos istorija: lėtinio pielonefrito paūmėjimas

Tema	Medicina
Tipas	Pavyzdys
Aprašymas	Nefrologijos ligos istorija: lėtinio pielonefrito paūmėjimas. Dokumentiniai duomenys. Nusiskundimai. Anamnesis morbi. Anamnesis vitae. Status praesens. Status specialis. Preliminari diagnozė. Tyrimų planas. Gydymo planas. Laboratorinių tyrimų rezultatai. Klinikinė diagnozė. Gydymo planas (pakoreguotas). Ligos eiga. Dienynas. Būklė išrašant. Rekomendacijos gydymui ir darbui. Diferencinė diagnozė. Epikrizė. Literatūros sąrašas.
Patalpinta	2009-10-22
Parsisiuntė	118
	Parsisiųsti36 KB

Išsamus aprašymas

Dokumentiniai duomenys

1. Ligos istorijos Nr. CP-118440-5/2009

2. Vardas, Pavardė: D.M.K.

3. Tautybė: lietuvė

4. Lytis: moteris

5. Gimimo data: 1949.08.14

6. Kraujo grupė: II Rh (+)

7. Socialinė padėtis: neįgalus asmuo

8. Nuolatinė gyvenamoji vieta: Birštonas

9. Siuntusi įstaiga: VšĮ Birštono miesto ambulatorija

10. Hospitalizavimo data: 2009.01.30 20:11

11. Išrašymo data: 2009.02.13

12. Gulėjo skyriuje: 14 dienų

13. Skyrius: KMUK Nefrologijos skyrius, 78 A palata

14. Siuntusios įstaigos diagnozė: N11.9 Lėtinis (kanalėlių) tubulointersticinis nefritas, nepatikslintas

15. Klinikinė diagnozė: Pyelonephritis calculosa chronica exacerbata. Polycystosis renum bilateralis. Insufficientia renalis chronica IIIº. Anaemia et hypertensio secundaria. Cardiomyopathia hypertensiva. Hemiplegia sinistra post insultum cerberi hemispherii dextri.

16. Galutinė klinikinė diagnozė:
I. Pagrindinė liga: Pyelonephritis calculosa chronica exacerbata
II. Gretutinės ligos: Polycystosis renum bilateralis.
III. Komplikacijos: Insufficientia renalis chronica IIIº. Anaemia et hypertensio secundaria. Cardiomyopathia hypertensiva. Hemiplegia sinistra post insultum cerebri hemispherii dextri.






NUSISKUNDIMAI
Skundžiasi bendru silpnumu, galvos svaigimu, mirgėjimu akyse, nestipriu kosuliu, karščiavimu iki 39ºC su šaltkrėčiu, juosmens ir pilvo skausmu, plintančiu į pilvo apačią, kurį pacientė apibūdina kaip nuolatinį, maudžiantį, buką, nepastovaus intensyvumo. Pacientė sakosi nepastebėjusi veiksnių, kurie skausmą sustiprintų ar palengvintų, nėra jokių su skausmu susijusių reiškinių. Skausmas prasidėjo vakar vakare, šįryt sustiprėjo. Pacientė jokių vaistų skausmui malšinti nevartojo.

ANAMNESIS MORBI
Pacientei jaunystėje diagnozuota inkstų policistozė. Apie 15 metų serga lėtiniu pielonefritu, yra nustatytas IIIº inkstų funkcijos nepakankamumas, antrinė anemija bei hipertenzija. Pacientė ne kartą yra gulėjusi ligoninėje dėl lėtinio pielonefrito paūmėjimo. Paskutinį kartą dėl šios priežasties ji gydėsi KMUK Nefrologijos skyriuje 2008 m. rugsėjį. Tuomet šlapimo pasėlyje išaugo Enterococcus faecalis, jautrūs cefuroksimui. Pacientė gydyta šiuo antibiotiku (750 mg x 2 i/v 14 dienų), vėliau skirtas profilaktinis gydymas cefuroksimu 125 mg x 1 per os. Tačiau pacientė profilaktiškai vaistus gėrė tik apie savaitę, vėliau pasijutusi geriau savavališkai gydymą nutraukė.
Vakar vakare atsirado nestiprūs juosmens ir pilvo skausmai, kurie šįryt sustiprėjo. Rytą pacientė karščiavo iki 39ºC su šaltkrėčiu. Kreipėsi į šeimos gydytoją ir buvo atsiųsta į KMUK Skubios pagalbos skyrių. Įtarus lėtinio pielonefrito paūmėjimą pacientė stacionarizuota į nefrologijos skyrių.

Raktiniai žodžiai

• lėtinis pielonefritas
• letinis pielonefritas
• pielonefritas