Kardiologijos ligos istorija: nestabili krūtinės angina

Tema	Medicina
Tipas	Pavyzdys
Aprašymas	Kardiologijos ligos istorija (nestabili krūtinės angina). Dokumentiniai duomenys. Nusiskundimai. Anamnesis morbi. Anamnesis vitae. Status praesens. Status specialis. Preliminari diagnozė. Tyrimų planas. Klinikinė diagnozė. Gydymo planas. Ligos eiga. Dienynas. Diferencinė diagnozė. Prognozė. Epikrizė.
Patalpinta	2009-10-22
Parsisiuntė	283
	Parsisiųsti59 KB

Išsamus aprašymas

DOKUMENTINIAI DUOMENYS

1. Ligos istorijos Nr. KP – 919220 – 1/2008

2. Vardas, Pavardė: S.R.

3. Tautybė: lietuvis

4. Lytis: vyras

5. Gimimo data: 1948.01.17

6. Kraujo grupė: A (I) Rh (+)

7. Dirba: direktorius

8. Nuolatinė gyvenamoji vieta: Kaunas

9. Siuntusi įstaiga: Šančių poliklinika

10. Hospitalizavimo data: 2008.08.25 12:35

11. Išrašymo data: 2008.09.05 10:00

12. Gulėjo skyriuje: 11 dienų

13. Skyrius: KMUK I kardiologinis skyrius, II aukštas, 314 palata

14. Siuntusios įstaigos diagnozė: nestabili krūtinės angina

15. Klinikinė diagnozė: Morbus ischemicus cordis. Stenosis arteriarum coronarum S1 – 100%; S11 – 75%; S6 – 90%. Angina Pectoris instabilis, I A (+) 2 (DR) Hypertensio primaria II ° (R – 4) Cardiomyopathia hypertensiva

16. Galutinė klinikinė diagnozė: TLK – 10. I20.0
Pagrindinė liga: MIC. Stenosis arteriarum coronarum S1 – 100%; S11 – 75%; S6 – 90%. AP instbilis, I A (+) 2 (DR)
I. Gretutinės ligos: Hypertensio primaria II ° (R – 4)
II. Komplikacijos: Cardiomyopathia hypertensiva

17. Ligos baigtis: perkeltas į kardiochirurginį skyrių AVJO operacijai










NUSISKUNDIMAI
Skundžiasi priepuoliniu skausmu krūtinėje. Skausmas plinta į abi rankas, yra spaudžiančio, gniaužiančio, deginančio pobūdžio, labai intensyvus (nitroglicerinas ne visada padeda), dažniausiai atsiranda fizinio krūvio metu, kartais – ramybėje, skausmą lydi dusulys.
Paskutinis krūtinės anginos priepuolis atsirado prieš 48 val., truko apie valandą.
Taip pat skundžiasi galvos skausmu ir svaigimu, bendru silpnumu, sumažėjusiu darbingumu.


ANAMNESIS MORBI
Stabili krūtinės angina diagnozuota prieš daugiau nei 10 metų. Ligonio žodžiais, 1998 m. atlikta koronarografija ir angioplastika. 2007 metais buvo stacionarizuotas Kauno apskrities ligoninėje, dėl stabilios krūtinės anginos. Prieš 3 mėnesius angininio skausmo priepuoliai pradėjo dažnėti, tapo intensyvesni, ilgiau trunkantys.


ANAMNESIS VITAE
Pacientas rūko daugiau nei 40 metų, surūko apie 5 cigaretes per dieną. Alkoholį vartoja saikingai.
Vedęs, turi du sūnus.
Dirba tarnautoju.
Gyvenimo sąlygos geros, materialinė padėtis gera, mityba normali.
Vaikystėje sirgo vėjaraupiais, kitų vaikiškų ligų nepamena.
Apie 40 metų serga pirmine arterine hipertenzija (II°, R – 4). Maksimalus buvęs AKS 200/110 mmHg. Vartojant medikamentus (Atenololį, Enalaprilį) vidutinis AKS 140/80 mmHg.
Nustatyta dislipidemija.
Prieš 30 metų patyrė avariją. Lūžo abi kojos, raktikaulis, buvo ištikusi klinikinė mirtis.
Buvo perpiltas kraujas, jokių komplikacijų nebuvo.
TBC, MI, venerinėmis, nervų, psichinėmis ligomis, cukriniu diabetu, tuberkulioze, onkologinėmis ligomis nesirgęs, alergijų nepastebėta. Apendicitas neišoperuotas.
Šeimoje širdies ir kraujagyslių ligomis niekas nesirgo.

Raktiniai žodžiai

• ligos istorija
• nestabili krutines angina
• krutines angina