Infekcinės ligos istorija: pneumonija

Tema	Medicina
Tipas	Pavyzdys
Aprašymas	Dokumentiniai duomenys. Nusiskundimai. Anamnesis morbi. Anamnesis epidemiologica. Anamnesis alergologica. Anamnesis vitae. Status praesens. Status specialis. Preliminari diagnozė. Tyrimų planas. Gydymo planas. Laboratorinių tyrimų rezultatai. Klinikinė diagnozė. Diferencinė diagnostika. Literatūros sąrašas.
Patalpinta	2009-10-22
Parsisiuntė	161
	Parsisiųsti28 KB

Išsamus aprašymas

DOKUMENTINIAI DUOMENYS

1. Ligos istorijos Nr. 09IP1685
2. Vardas, pavardė: D.B.
3. Tautybė: lietuvis
4. Lytis: vyras
5. Gimimo data: 1988-06-27
6. Amžius: 21 metai
7. Socialinė padėtis: studentas
8. Nuolatinė gyvenamoji vieta: Kaunas
9. Siuntusi įstaiga: Kauno miesto greitosios medicinos pagalbos stotis
10. Siuntimo priežastis: Pneumonija, pneumonijos sukėlėjas nenustatytas (J18)
11. Hospitalizavimo data: 2009-03-07 18:10 h
12. Išrašymo data: 2009-03-13
13. Gulėjo skyriuje: 7 dienas
14. Skyrius: 2 KKL Infekcinių ligų I skyrius, 18 palata
15. Klinikinė diagnozė: Grippe: pneumonia
16. Galutinė klinikinė diagnozė:
I. Pagrindinė liga: Grippe
II. Gretutinės ligos: nėra
III. Komplikacijos: Pneumonia







NUSISKUNDIMAI
Skundžiasi karščiavimu iki 39,6ºC, produktyviu kosuliu (atkosėja nedaug – 1 -2 ml gelsvų skreplių), dusuliu (fizinio krūvio metu), bendru silpnumu, galvos ir raumenų skausmais.

ANAMNESIS MORBI
Pacientas serga nuo kovo 4 d., kuomet ir pasireiškė minėti simptomai. Gydėsi paracetamoliu, Theraflu, bet temperatūra nedaug sumažėdavo ir vėl pakildavo. Į 2 KKL Infekcinių ligų priėmimo skyrių atvežtas GMP. Ten atliktuose tyrimuose: CRB – 95 mg/l, leukocitų – 8,7 x 109/l, lazdelinių - 10%, segmentuotų - 71%, limfocitų - 61%, monocitų – 3 %.

ANAMNESIS EPIDEMIOLOGICA
Pacientas turėjo kontaktų su sergančiais gripu bendramoksliais. Medicininių intervencijų ir procedūrų neturėjo.

ANAMNESIS ALERGOLOGICA
Jautrumo medikamentams nestebėta. Maistui, cheminėms medžiagoms nealergiškas.

Raktiniai žodžiai

• pneumonija liga
• pneumonija
• pneumonija ligos istorija