Gastroenterologijos ligos istorija: tiesiosios žarnos metastazės kepenyse ir plaučiuose

Tema	Medicina
Tipas	Pavyzdys
Aprašymas	Gastroenterologijos ligos istorija: tiesiosios žarnos metastazės kepenyse ir plaučiuose. Dokumentiniai duomenys. Nusiskundimai. Anamnesis morbi. Anamnesis vitae. Status praesens. Status specialis. Preliminari diagnozė. Tyrimų planas. Laboratorinių tyrimų rezultatai. Klinikinė diagnozė. Gydymo planas. Diferencinė diagnozė. Literatūros sąrašas.
Patalpinta	2009-10-22
Parsisiuntė	209
	Parsisiųsti32 KB

Išsamus aprašymas

DOKUMENTINIAI DUOMENYS

1. Ligos istorijos Nr. CP-1302740-3/2009

2. Vardas, Pavardė: S.L.

3. Tautybė: lietuvė

4. Lytis: moteris

5. Gimimo data: 1940.03.01

6. Socialinė padėtis: pensininkė

7. Nuolatinė gyvenamoji vieta: Ukmergė

8. Siuntusi įstaiga: KMUK Konsultacinė poliklinika

9. Hospitalizavimo data: 2008.12.17

10. Išrašymo data: 2009.01.09

11. Gulėjo skyriuje: 24 dienas

12. Skyrius: KMUK Gastroenterologijos skyrius, 58 palata

13. Siuntusios įstaigos diagnozė: Tiesiosios žarnos vėžio metastazės kepenyse

14. Klinikinė diagnozė: Carcinoma recti stadium IV, T3N0M1, categoria clinica 4. Carcinoma matastaticum hepatis et pulmonis bilateralis.

15. Galutinė klinikinė diagnozė:
I. Pagrindinė liga: Carcinoma recti stadium IV, T3N0M1, categoria clinica 4. Carcinoma matastaticum hepatis et pulmonis bilateralis.
II. Gretutinės ligos:
III. Komplikacijos: nėra

16. Ligos baigtis: Ligonė išleista namo, 2009.01.09.






NUSISKUNDIMAI
Skundžiasi pilvo skausmu (skauda epigastriumo srityje, skausmas maudžiantis, įkyrus, kartais tampa spazminiu, plinta į nugarą, dešinę pašonę), prieš dvi savaites atsiradusia ir vis ryškėjančia gelta, svorio kritimu (per mėnesį numetė apie tris kilogramus), pykinimu, apetito stoka.


ANAMNESIS MORBI
2008 metų rugsėjo mėn. pacientė operuota dėl tiesiosios žarnos karcinomos. Lapkričio mėn. uždaryta ileostoma. Nuo gruodžio pradžios savijauta pradėjo blogėti. Atsirado pykinimas ir vėmimas, pilvo skausmai, smarkiai sumažėjo apetitas. Pradėjo kristi svoris. Maždaug gruodžio 5 dieną ligonė pastebėjo, kad oda tapo gelsvesnė. Atsiradusi gelta pamažu ryškėjo. Kreipėsi į savo šeimos gydytoją ir gruodžio 17d. buvo atsiųsta į KMUK konsultacinę polikliniką gastroenterologo konsultacijai. Ambulatoriškai atliktuose tyrimuose: leukocitų – 4,99 * 109 / l (norma 4,0 – 9,0 * 109 /l), eritrocitų 4,86 * 1012/l (norma 4,1-5,1 * 1012/l), Hb 135 g/l (norma 120 – 160 g / l), trombocitų 384 * 109/l (norma 130 – 400 * 109 /l), bendro bilirubino 426,9 μmol/l – padidėję (norma iki 22,2 μmol/l), tiesioginio bilirubino 257,4 μmol/l – padidėję (norma iki 6,8 μmol/l), GPT 77,1 U/l – padidėjęs (norma 5 – 45 U/l), GOT 91 U/l – padidėjęs (norma 5 – 40 U/l), šarminė fosfatazė 336 – padidėjusi (norma 80 – 120 U/l), γGT 243 U/l – padidėjęs (norma 5 – 35 U/l), amilazė 16 U/l (norma iki 100 U/l), CRB 30,1 mg/l – padidėjęs (norma iki 5 mg/l). Viršutinio pilvo aukšto echoskopija: kepenys padidėję, matomi keli židiniai, panašūs į metastazes, S4 1,7 x 1,5 cm, S7 apie 1,7 cm skersmens. Kairėje skiltyje intrahepatiniai latakai plėsti iki pat periferijos, dešinėje pusėje akcentuoti. Tulžies pūslės ir kepenų vartų srities nematyti. Nuspręsta pacientę detalesniam tyrimui ir gydymui stacionarizuoti į KMUK gastroenterologijos skyrių.

Raktiniai žodžiai

• metastazės kepenyse
• metastazes
• metastazės