Endokrinologijos ligos istorija: cukrinis diabetas

Tema	Medicina
Tipas	Pavyzdys
Aprašymas	Endokrinologijos ligos istorija (cukrinis diabetas). Dokumentiniai duomenys. Nusiskundimai. Anamnesis morbi. Anamnesis vitae. Status praesens. Status specialis. Preliminari diagnozė. Tyrimų planas. Gydymo planas. Laboratorinių tyrimų rezultatai. Gydymo planas (koreguotas). Klinikinė diagnozė. Ligos eiga. Dienynas. Diferencinė diagnozė. Prognozė. Etapinė epikrizė. Literatūros sąrašas.
Patalpinta	2009-10-22
Parsisiuntė	226
	Parsisiųsti31 KB

Išsamus aprašymas

DOKUMENTINIAI DUOMENYS

1. Ligos istorijos Nr. EP – 1353903 – 1/2009

2. Vardas, Pavardė: A.R.

3. Tautybė: lietuvis

4. Lytis: vyras

5. Gimimo data: 1954.01.06

6. Kraujo grupė: A (II) Rh (+)

7. Socialinė padėtis: draustas

8. Nuolatinė gyvenamoji vieta: Pasvalio raj.

9. Siuntusi įstaiga: KMUK Endokrinologijos ambulatorinis skyrius

10. Hospitalizavimo data: 2009.02.19

11. Kuravimo pabaigos data: 2009.02.24

12. Kuravimo trukmė: 6 dienos

13. Skyrius: KMUK Endokrinologijos skyrius, II aukštas, 203 palata

14. Siuntusios įstaigos diagnozė: nuo insulino nepriklausomas cukrinis diabetas su neurologinėmis komplikacijomis

15. Klinikinė diagnozė: Diabetes mellitus typus 2. Polyneuropathia diabetica

16. Galutinė klinikinė diagnozė:
I. Pagrindinė liga: Diabetes mellitus typus 2
II. Gretutinės ligos: nėra
III. Komplikacijos: Polyneuropathia diabetica

17. Būklė baigiant kuruoti: stabili, be ryškios dinamikos.


NUSISKUNDIMAI
Skundžiasi glikemijos svyravimais, protarpiniu troškuliu, padažnėjusiu ir pagausėjusiu šlapinimusi, gausiu prakaitavimu, nuolatiniu nuovargiu, silpnumu, kojų tinimu po fizinio krūvio, galūnių šalimu, sutrikusiais jutimais kojose, skausmingais dilgčiojimais, kojų tirpimu.


ANAMNESIS MORBI
2003 m. (50 metų amžiaus) diagnozuotas II tipo cukrinis diabetas. Paciento žodžiais, jis laikosi dietos, tačiau nepilnai, glikemiją tiriasi reguliariai, tačiau ne visuomet žymisi dienyne. Glikemija svyruoja nuo 2,1 iki 19 mmol/l. Pasitaiko hipoglikemijų (ne dažniau kaip kartą per savaitę), bet hipoglikeminės komos nė karto nėra buvę. Hiperglikeminės komos taip pat nėra patyręs. Vartoja ilgo veikimo insulino analogą Lantus 34 TV/parai (8:00), greito veikimo insulino analogą Apidra 4 TV x 3 (pagrindinių valgių metu), biguanidų klasės vaistą Metforminum 500 mg x 2.
Nuo 2008 m. būklė pablogėjo. Stebima neigiama HbA1c dinamika (2008.10.23 atlikto tyrimo metu jo rasta 9,1 %, 2009.01.16 – 10,2%). 2008 m. darytuose tyrimuose stebimas ryškiai sumažėjęs C peptidas - 0,446 mg/ml (norma 1,1 – 4,4 mg/ml). Nuo 2008 m. pradžios pastebėjo sutrikusius jutimus kojose. vargina kojų tirpimas, skausmingas dilgčiojimas. Diagnozuota polineuropatija. Žaizdų gijimas pėdose nesutrikęs, amputacijų pacientas nėra turėjęs. Pėdų priežiūros kabinete nesilanko.
Regėjimo pablogėjimo nepastebėjo.
Diagnozės patikslinimui ir gydymo plano korekcijai stacionarizuojamas į KMUK Endokrinologijos skyrių.

Raktiniai žodžiai

• cukrinis diabetas 2 tipas
• endokrinologines ligos
• endokrinologijos ligos istorija